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1、抗菌药物合理应用,围场满族蒙古族自治县医院 重症医学科 屈德会,何谓“不合理”?,有适应征但选药不当,选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理; 凭个人局限性经验用药对青霉素偏见,忽视公认的经验性治疗原则(通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者),亦为不合理; 盲目选用广谱抗菌药物,亦为不合理; 不按药物本身特点选药(在感染局部,该药不能达到有效浓度),亦为不合理;局部用药预防庆大膀胱冲洗,何谓“不合理”?,中华现代护理学杂志.2005,2(22)135 临床常见用0.9%氯化钠针和庆大霉素针混合用于膀胱或伤口冲洗,防治泌尿系感染,褥疮,属于不合理用药。原因: 泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌
2、,现对庆大霉素耐药很严重。其次膀胱冲洗属于抗菌素局部用药,药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度,反而容易造成耐药,甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。,何谓“不合理”?,每次或每日剂量过大或过小,疗程过短或过长,两次给药间隔不当,均为不合理; 不借助病原学方法协助诊断、评价疗效,亦认为不合理; 忽视不良反应,亦属于不合理。,抗菌药物的分类及各自特点,抗菌药物分类,按化学结构分类 -内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 林可霉素类 多肽类 大环内酯类 四环素类,按作用机制分类,作用于细胞壁:-内酰胺类,糖肽类 抑制细菌蛋白质合成:氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类
3、 抑制细菌核酸合成:磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,-内酰胺类抗菌素,青霉素类 头孢菌素类(头孢烯类/头霉烯类) 碳青酶烯类 -内酰胺酶抑制剂 单环-内酰胺类,一、青霉素类:,1. 针对革兰氏阳性球菌 不耐青霉素酶:青霉素G、苄星青霉素及青霉素V 耐青霉素酶:甲氧西林(新青)、苯唑西林(新青)、萘夫西林等; 2.广谱不抗绿脓:氨苄西林、羟氨苄西林等; 3. 广谱抗绿脓:哌拉西林、替卡西林、美洛西林,二、头孢菌素类,第一代:头孢氨苄,头孢羟氨苄,头孢唑啉, 头孢拉啶,头孢硫脒。 第二代:头孢呋新,头孢克罗,头孢替安;口服头孢克洛 头孢西丁,头孢丙烯等。 第三代:头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,头孢他
4、啶 口服:头孢地尼,头孢克肟,头孢泊肟酯, 头孢布烯,头孢妥仑酯;头孢他美酯 第四代:头孢吡肟(cefepime 马斯平),头孢匹罗,二、头孢菌素类,三、碳青霉烯类,亚胺培南、美罗培南等 超广谱(革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌) 对所有-内酰胺酶稳定 嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药 对不典型致病菌无效 对MRSA无效,对肠球菌效差 不良反应: 过敏 中枢神经系统反应(泰能),四、单环类(氨曲南等),主要针对革兰氏阴性杆菌 对革兰氏阳性菌、厌氧菌几乎无活性 与其他-内酰胺类无交叉过敏,五、-内酰胺酶抑制剂,1、 -内酰胺酶抑制剂: 克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦 2、 -内酰胺酶抑制剂复合制剂: 安
5、灭菌 Augmentin (阿莫西林/克拉维酸) 优力新 Urysin (氨苄西林/舒巴坦) 舒普深 Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦) 特美汀 Timentin (替卡西林/克拉维酸) 特治星 Tazocin(哌拉西林/他唑巴坦),氟喹诺酮类分类,一代:萘啶酸 ,吡哌酸 ,诺氟沙星 二代:环丙沙星,氧氟沙星 三代:左氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星等 四代:莫西沙星,加替沙星,吉米沙星 呼吸喹诺酮:左氧氟沙星、莫西沙星,加替沙星 1、在呼吸道分布浓度大 2、对肺炎链球菌效果好,氟喹诺酮类抗菌活性,第一代 第二代 第三代 第四代 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 为主 G+球菌 G
6、+球菌 厌氧菌 非典型及胞内寄生菌,氟喹诺酮类优点,生物利用度好,肺组织浓度高; 对非典型病原体(军团菌、支原体、衣原体)有效; 对结核分支杆菌有效;,氟喹诺酮类缺点,耐药逐渐增多,同类之间交叉耐药;38号文建议不作为预防用药 肝损害、光敏反应 神经系统不良反应:兴奋、失眠,严重者可出现精神错乱、癫痫样发作; 其他不良反应:跟腱断裂 猝死 影响软骨发育,18岁以下禁用。,大环内酯类,“老”大环内酯:红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等; 新大环内酯:罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 十四元环:红霉素,克拉霉素,地红霉素,罗红霉素 十五元环:阿奇霉素 十六元环:柱晶白霉素,螺旋霉素,麦迪霉
7、素,罗他霉素,交沙霉素,乙酰螺旋霉素等,大环内酯类的优点,抗菌谱: G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 杆菌/非典型致病菌 组织浓度血浓度(数倍至几十倍); 细胞内浓度细胞外浓度(胞内致病菌) 可抑制细菌生物被膜(Biofilm)形成, 具有免疫调节作用,大环内酯类的缺点,肺炎链球菌耐药严重(70) 对 G 杆菌作用差 不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗;,氨基糖苷类,国内目前常用的为: 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星(丁胺卡那) 奈替米星(力确星/力克菌星) 依替米星(爱大),氨基糖甙类的特点,抗菌谱较广,G+ 球菌/ G 杆菌等。 典型的浓度依赖型抗生素; 抗绿脓杆菌作用:庆大霉素,妥布霉素,阿米
8、卡星,奈替米星,衣替米星 抗结核杆菌:链霉素,卡那霉素 与-内酰胺类药物有“协同”作用, 常联合应用。,氨基糖甙类的缺点,耳、肾毒性较大,肾功能不全禁用; 老年人慎用或适当减少剂量; 同类之间可有交叉耐药。 单独应用细菌可短时间内产生耐药,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁 主要针对G+ 球菌,尤其MRSA 对 G 杆菌无活性,万古霉素,MRSA (耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 、肠球菌所致重症感染首选药物。 耐万古霉素肠球菌(VRE)/耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)已出现;但分离率很低。,万古霉素毒性,万古霉素的毒性作用:耳、肾毒性,变态反应(药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征)
9、,血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少 主要与纯度有关,纯度提高可减少毒性; 常规剂量应用少见 肾功能不全者严格按肌酐清除率给药 监测尿常规与肾功能; 肾毒性药物避免与本药合用。,替考拉宁(Teicoplanin,壁霉素),亲脂性是万古霉素的30-100倍,半衰期长; 毒副作用明显低于万古霉素,较少引起肾功能损害和过敏反应。 400mg q12h之后400mgQd(首剂加倍),林可霉素和克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物,其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素; 抗菌谱类似于红霉素,临床上主要用于G+球菌及各种厌氧菌引起的感染;,磺胺类,磺胺对常见的细菌耐药率很高; 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病
10、原体是特效药,对嗜麦芽窄食单胞菌有效; 磺胺体外试验常对MRSA敏感,但临床疗效不确实,与万古霉素联合应用,可增强万古霉素的疗效。,四环素类,四环素对常见的细菌耐药率非常高,基本趋于淘汰,目前仅用于奴卡菌或非典型病原体(支原体或衣原体)的治疗; 强力霉素(多西环素)是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一; 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染,强力霉素亦是有效的药物。,甲硝唑与替硝唑,对厌氧菌具强大活性 口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎,幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。 滴虫、阿米巴。 浓度依赖抗生素 替硝唑不良反应较轻,抗生素抗菌特点总结(一),一般 G+ 球菌:除单环类、一代喹诺酮外几乎
11、所有药物 G 杆菌:广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类 主要针对G+ 球菌:糖肽类、大环内酯类、克林霉素 只针对G 杆菌:单环类,抗菌素抗菌特点总结(二),抗绿脓杆菌:头孢吡肟,头孢他啶,头孢哌酮 ;替卡西林,哌拉西林,美洛西林;环丙沙星,左氧氟沙星;氨基糖苷类;碳青霉烯类;大环内酯类 抗厌氧菌:大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮 非典型致病菌:大环内酯类,呼吸喹诺酮 MRSA:万古霉素,替考拉宁,厌氧菌感染高危因素,存在误吸或误吸高危因素 发病前醉酒、呕吐史 神志障碍、饮水进食呛咳 气管插管过程中误吸 口腔卫生不佳 痰液恶臭 肺炎位于上叶后段、下叶
12、后基底段,并有肺脓肿形成,金葡菌感染高危因素,糖尿病、头部外伤 急性呼吸道传染病后 长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者 ICU发生的肺炎 留置管路 肺炎进展快,全身症状重 多发肺脓肿 最终确诊依靠培养,明确病原菌的抗菌素治疗,根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素 选用MIC值低的抗菌素 正确留取痰标本 结合临床表现判断培养的准确性 如培养和药敏结果与临床治疗反应不 符,以临床为准,特殊病原菌的抗菌素治疗,绿脓杆菌: 联合用药,治疗10-14天: 抗绿脓杆菌内酰胺类或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 +氨基糖苷类 碳青霉烯类 或抗绿脓喹诺酮 厌氧菌:甲硝唑、克林霉素 军团菌:大环内酯类,呼吸喹诺酮类 不动
13、杆菌:碳青霉烯类, 他唑巴坦的复合制剂, 可联合氨基糖苷类抗生素,特殊病原菌的抗菌素治疗,MRSA:糖肽类;可联用利福平/磺胺 青霉素中介肺炎链球菌:二或三代头孢菌素 青霉素耐药肺炎链球菌:万古霉素,去甲万古 产ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌:碳青霉烯类; 头孢他定和头孢吡肟可能有效 产-内酰胺酶肠杆菌属细菌:头孢吡肟,碳青霉烯; 肠球菌:万古霉素,去甲万古 嗜麦芽窄食单孢菌:磺胺类,替卡西林-棒酸,抗菌素疗程,治疗有效:指3-5天内临床改善,尤其氧合指数改善。 一般病原菌且对治疗反应良好:体温正常后3-5天或共7-10天 铜绿假单孢菌:10-14天 军团菌:14-21天 肺
14、脓肿:6-8周或胸片炎症基本吸收 序贯治疗:临床症状好转后及时更换为口服抗菌素进行序贯治疗,抗生素PK/PD参数,药代动力学(PK) :即药物的吸收、分布及清除,与给药方案一起决定血药浓度的时间,从而决定了药物的血浆半衰期与组织半衰期; 药效动力学(PD):即药物的抗菌活性与血药和组织浓度的关系; 根据PK/PD参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖型抗生素。,浓度依赖型抗菌素,包括:氟喹诺酮类,氨基糖甙类 杀菌效果与血药浓度相关。 抗菌效果取决于峰浓度(Cmax)和浓度时间曲线下面积(AUC),要求 AUC0-24/MIC高于125,Cmax/MIC 大于10。 多具有较长抗生素后效应(PAE)
15、,时间依赖型抗菌素,包括:-内酰胺类抗生素,大环内酯类等 杀菌效果与细菌接触时间相关; 血药浓度在45倍MIC时杀菌效果即饱和。 主要指标:血清浓度超过MIC时间( TMIC)。要求青霉素的TMIC需50 ;头孢菌素类需60 ;碳青霉烯类需40 仅少数具有较长PAE。,抗生素后效应,抗生素的后效应(Post Antibiotic Effect, PAE)是指细菌在接触抗生素后,其生长持续受抑制。,抗生素的PK/PD参数 及PAE对用药方法的影响,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time Above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值,如4h
16、 / 8h=50%,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值,如5h / 8h=62%,选MIC值低的药,时间依赖型抗菌素,A 6h,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值,如4h / 6h=67%,增加给药次数 3次/天 4次/天,A 8h,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值,在允许范围内增加单次剂量: 相当于