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1、抗菌药物合理应用,围场满族蒙古族自治县医院 重症医学科 屈德会,何谓“不合理”？,有适应征但选药不当，选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理； 凭个人局限性经验用药对青霉素偏见，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理； 盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理； 不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；局部用药预防庆大膀胱冲洗,何谓“不合理”？,中华现代护理学杂志.2005,2(22)135 临床常见用0.9%氯化钠针和庆大霉素针混合用于膀胱或伤口冲洗，防治泌尿系感染，褥疮，属于不合理用药。原因： 泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌
2、，现对庆大霉素耐药很严重。其次膀胱冲洗属于抗菌素局部用药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。,何谓“不合理”？,每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理； 不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理； 忽视不良反应，亦属于不合理。,抗菌药物的分类及各自特点,抗菌药物分类,按化学结构分类 -内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 林可霉素类 多肽类 大环内酯类 四环素类,按作用机制分类,作用于细胞壁：-内酰胺类，糖肽类 抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类
3、 抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,-内酰胺类抗菌素,青霉素类 头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类） 碳青酶烯类 -内酰胺酶抑制剂 单环-内酰胺类,一、青霉素类:,1. 针对革兰氏阳性球菌 不耐青霉素酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V 耐青霉素酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、萘夫西林等； 2.广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等； 3. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林,二、头孢菌素类,第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉， 头孢拉啶，头孢硫脒。 第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；口服头孢克洛 头孢西丁，头孢丙烯等。 第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他
4、啶 口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯， 头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯 第四代：头孢吡肟(cefepime 马斯平)，头孢匹罗,二、头孢菌素类,三、碳青霉烯类,亚胺培南、美罗培南等 超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌） 对所有-内酰胺酶稳定 嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药 对不典型致病菌无效 对MRSA无效，对肠球菌效差 不良反应： 过敏 中枢神经系统反应（泰能）,四、单环类（氨曲南等）,主要针对革兰氏阴性杆菌 对革兰氏阳性菌、厌氧菌几乎无活性 与其他-内酰胺类无交叉过敏,五、-内酰胺酶抑制剂,1、 -内酰胺酶抑制剂： 克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦 2、 -内酰胺酶抑制剂复合制剂: 安
5、灭菌 Augmentin (阿莫西林/克拉维酸) 优力新 Urysin (氨苄西林/舒巴坦) 舒普深 Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦) 特美汀 Timentin (替卡西林/克拉维酸) 特治星 Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）,氟喹诺酮类分类,一代：萘啶酸 ，吡哌酸 ，诺氟沙星 二代：环丙沙星，氧氟沙星 三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等 四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星 呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布浓度大 2、对肺炎链球菌效果好,氟喹诺酮类抗菌活性,第一代 第二代 第三代 第四代 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 为主 G+球菌 G
6、+球菌 厌氧菌 非典型及胞内寄生菌,氟喹诺酮类优点,生物利用度好，肺组织浓度高； 对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效； 对结核分支杆菌有效；,氟喹诺酮类缺点,耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；38号文建议不作为预防用药 肝损害、光敏反应 神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作； 其他不良反应：跟腱断裂 猝死 影响软骨发育，18岁以下禁用。,大环内酯类,“老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等; 新大环内酯：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素 十五元环：阿奇霉素 十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉
7、素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等,大环内酯类的优点,抗菌谱： G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 杆菌/非典型致病菌 组织浓度血浓度（数倍至几十倍）； 细胞内浓度细胞外浓度（胞内致病菌） 可抑制细菌生物被膜(Biofilm)形成， 具有免疫调节作用,大环内酯类的缺点,肺炎链球菌耐药严重（70） 对 G 杆菌作用差 不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；,氨基糖苷类,国内目前常用的为： 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星（丁胺卡那） 奈替米星（力确星/力克菌星） 依替米星（爱大）,氨基糖甙类的特点,抗菌谱较广，G+ 球菌/ G 杆菌等。 典型的浓度依赖型抗生素； 抗绿脓杆菌作用：庆大霉素，妥布霉素，阿米
8、卡星，奈替米星，衣替米星 抗结核杆菌：链霉素,卡那霉素 与-内酰胺类药物有“协同”作用, 常联合应用。,氨基糖甙类的缺点,耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用； 老年人慎用或适当减少剂量； 同类之间可有交叉耐药。 单独应用细菌可短时间内产生耐药,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁 主要针对G+ 球菌，尤其MRSA 对 G 杆菌无活性,万古霉素,MRSA (耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) 、肠球菌所致重症感染首选药物。 耐万古霉素肠球菌（VRE）/耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）已出现；但分离率很低。,万古霉素毒性,万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征）
9、，血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少 主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性； 常规剂量应用少见 肾功能不全者严格按肌酐清除率给药 监测尿常规与肾功能； 肾毒性药物避免与本药合用。,替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）,亲脂性是万古霉素的30-100倍，半衰期长； 毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害和过敏反应。 400mg q12h之后400mgQd（首剂加倍）,林可霉素和克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素； 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于G+球菌及各种厌氧菌引起的感染；,磺胺类,磺胺对常见的细菌耐药率很高； 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病
10、原体是特效药，对嗜麦芽窄食单胞菌有效； 磺胺体外试验常对MRSA敏感，但临床疗效不确实，与万古霉素联合应用，可增强万古霉素的疗效。,四环素类,四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗； 强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一； 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素亦是有效的药物。,甲硝唑与替硝唑,对厌氧菌具强大活性 口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。 滴虫、阿米巴。 浓度依赖抗生素 替硝唑不良反应较轻,抗生素抗菌特点总结（一）,一般 G+ 球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎
11、所有药物 G 杆菌：广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类 主要针对G+ 球菌：糖肽类、大环内酯类、克林霉素 只针对G 杆菌：单环类,抗菌素抗菌特点总结（二）,抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮 ；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；环丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；大环内酯类 抗厌氧菌：大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮 非典型致病菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮 MRSA：万古霉素，替考拉宁,厌氧菌感染高危因素,存在误吸或误吸高危因素 发病前醉酒、呕吐史 神志障碍、饮水进食呛咳 气管插管过程中误吸 口腔卫生不佳 痰液恶臭 肺炎位于上叶后段、下叶
12、后基底段，并有肺脓肿形成,金葡菌感染高危因素,糖尿病、头部外伤 急性呼吸道传染病后 长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者 ICU发生的肺炎 留置管路 肺炎进展快，全身症状重 多发肺脓肿 最终确诊依靠培养,明确病原菌的抗菌素治疗,根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素 选用MIC值低的抗菌素 正确留取痰标本 结合临床表现判断培养的准确性 如培养和药敏结果与临床治疗反应不 符，以临床为准,特殊病原菌的抗菌素治疗,绿脓杆菌： 联合用药，治疗10-14天： 抗绿脓杆菌内酰胺类或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 +氨基糖苷类 碳青霉烯类 或抗绿脓喹诺酮 厌氧菌：甲硝唑、克林霉素 军团菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮类 不动
13、杆菌：碳青霉烯类， 他唑巴坦的复合制剂, 可联合氨基糖苷类抗生素,特殊病原菌的抗菌素治疗,MRSA：糖肽类;可联用利福平/磺胺 青霉素中介肺炎链球菌：二或三代头孢菌素 青霉素耐药肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古 产ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉烯类； 头孢他定和头孢吡肟可能有效 产-内酰胺酶肠杆菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯； 肠球菌：万古霉素，去甲万古 嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺类，替卡西林-棒酸,抗菌素疗程,治疗有效：指3-5天内临床改善，尤其氧合指数改善。 一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后3-5天或共7-10天 铜绿假单孢菌：10-14天 军团菌：14-21天 肺
14、脓肿：6-8周或胸片炎症基本吸收 序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗菌素进行序贯治疗,抗生素PK/PD参数,药代动力学（PK） ：即药物的吸收、分布及清除，与给药方案一起决定血药浓度的时间，从而决定了药物的血浆半衰期与组织半衰期； 药效动力学（PD）：即药物的抗菌活性与血药和组织浓度的关系； 根据PK/PD参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖型抗生素。,浓度依赖型抗菌素,包括：氟喹诺酮类，氨基糖甙类 杀菌效果与血药浓度相关。 抗菌效果取决于峰浓度（Cmax）和浓度时间曲线下面积(AUC)，要求 AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC 大于10。 多具有较长抗生素后效应（PAE）
15、,时间依赖型抗菌素,包括：-内酰胺类抗生素，大环内酯类等 杀菌效果与细菌接触时间相关； 血药浓度在45倍MIC时杀菌效果即饱和。 主要指标：血清浓度超过MIC时间（ TMIC）。要求青霉素的TMIC需50 ；头孢菌素类需60 ；碳青霉烯类需40 仅少数具有较长PAE。,抗生素后效应,抗生素的后效应（Post Antibiotic Effect, PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。,抗生素的PK/PD参数 及PAE对用药方法的影响,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time Above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h
16、 / 8h=50%,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如5h / 8h=62%,选MIC值低的药,时间依赖型抗菌素,A 6h,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 6h=67%,增加给药次数 3次/天 4次/天,A 8h,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值,在允许范围内增加单次剂量： 相当于
