处方点评-问题处方分析1课件

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1、处方点评分析,1,湖南省人民医院药学部 黄艾平 主任药师 2014,处方管理办法: 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 是医师、药师基本职责 是医务人员职业道德集中体现,2,四查十对 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。,3,药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注 明过敏试验及结果的判定 （二）处方用药与临床诊断是否相符 （三）剂量、用法的正确性 （四）选用剂型与给药途径的合理性 （五）是否有重复给药现象 （六）是否有药物相互作用

2、和配伍禁忌 （七）其它用药不适宜情况。,4,合理用药 对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人开处药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,5,1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用(理化因素、药理因素) 3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）（一室、二室、多室模型，肝肠循环、肾小球分泌、吸收）,6,4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测） 5确定药物的最佳给药途径及服用（使

3、用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等） 6了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用） 7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响,7,8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量） 9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）,8,11药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性） 12药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担.如呋喃类、黄连素、利福平、VitB2） 13病人对处方所开药物和其他药物的过敏史（过敏史） 14病人

4、目前伴有的其他疾病，所用药物是否可能诱发或加重原有疾病（既往史） 15病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）（现病史）,9,16注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等） 17明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。 18.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理,10,处方1：男 年龄：23 （职业：司机） 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多,阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.375/Bid 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid 复方磷酸可待因溶液 150ml 10m

5、l/tid 存在6个问题,11,1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。 2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。 3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于45倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（ q8h）。,12,4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。 5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。 6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需

6、使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息 。,13,处方2：男 85岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常,左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd 磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid 阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid 普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid 存在4个问题,14,1氧氟沙星片 正常服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g， 会增强肾脏的负担。 2氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。（先服抗菌药物） 3老年男性50%以上均伴有前列腺肥大，使用阿托品解痉，加

7、重前列腺的症状。 4同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 可加快心律，可以改为痛时半片到1 片。,15,处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗,胸腺肽1 5mg*10 5mg qd 肌内注 人血白蛋白 50ml/12.5g*4 25g qod 静脉注射 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周，皮下注射 应该注意：存在4个问题,16,胸腺肽用药前须皮试 人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症才考虑应 用。不应作为营养药使用。 （为防止大量注射时组织脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释，稀释时不要剧烈振摇不要过浓，防止盐析，静脉滴注速度应以每分钟不超过2

8、ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度要缓慢，逐渐加速至上述速度(宜用备有滤网装置的输血器) 。 3. 静脉注射：静推、静滴？ 4.重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hb（血红蛋白）高于120g/L 时 易出现意外 。该患者用药指征不明确。,17,处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）,枸橼酸铋雷尼替丁 0.35g*6 0.35g Bid 24粒 双氯芬酸缓释片 75mg*10 痛时 75mg Bid 30片 氨基葡萄糖胶囊 0.24*42 0.48g tid 42粒 存在个问题,18,1枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。 消化性溃疡易复发，初始治疗必

9、须： （1）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。 （）二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid （）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果胶铋胶囊 50mg tid， 疗程68周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准,19,2若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用应选用COX2（环氧化酶2）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。 双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两次，一日150mg剂量过大，毒

10、副作用强。 可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副作用。 双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。,20,处方5：男 40岁 病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎,噻吗络尔滴眼液 5ml/25mg 2支 q2h 滴眼 利巴韦林滴眼液 0.1% 10ml 2支 q8h 滴眼 存在5个问题,21,1噻吗洛尔点眼后20min起效 12小时达最大效应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可 2应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid 、DM应写成2TDM或2型糖尿病 滴眼指明：左眼 右眼 双眼 利巴韦

11、林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次。,22,处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症,华法林钠 2.5mg*80 10mg qd 80片 氟伐他汀 40mg*7 40mg qd 28片 普罗帕酮 50mg*100 100mg qd 100片 存在3个问题 INR（国际标准化比值）正常范围23，现监测不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次,23,1、具体年龄未写。 2、房颤选用华法林，但华法林剂量过大.避免冲击疗法，维持量为2.5-5mg. 3、氟伐他汀（蛋白结合率98%）、华法林（98-99%）都是蛋白结合率很高的药物，两药合用很容易导致华法林游离浓度急剧；氟伐他汀是细胞色素

12、P450(CYP2C9) 的抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加。两药合用，华法林需减量，监测华法林血药浓度。,24,处方7:男 20岁，行左手中指屈肌松解术， 术后处方如下： 依替米星 0.2 0.9生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天 克林霉素 1.8 5GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题,25,1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加药物不良反应发生。 2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小

13、时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理,26,3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果（并且两药都有很强的后效应）。 4用法、用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.61.2克(分2-4次)即可。 5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。 （克林霉素静脉滴注时，每0.3g需用50100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg）,27,处方8 : 男 10岁 急性扁桃体炎 10%葡萄糖注射液

14、500mL 青霉素钠 320万u 静脉滴注,qd2天（先皮试） 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg8片 ：po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid,28,1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC(最小杀菌浓度）的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果; 2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。,29,3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化

15、脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d14d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大；,30,处方9：男 年龄：16岁，感冒，发烧，咳喘 5%葡萄糖注射液 100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd 左氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g 6 500mg po qd 复方甲氧那明胶囊18粒 2# po tid 氯苯那敏片 4mg3片 4mg po 每晚一次,31,1. 18岁以下不宜使用氟喹诺酮类。 2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物; 3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复 ； 4.左旋氧氟沙星的疗程不够（症状消失后24-72h）。 （整个处方给人感觉用药很猛，喹诺酮类药物剂量过大很容易引起代谢紊乱：容易引起肌肉酸痛，甚至引起肾功能急性衰竭）,32,处方10：女 年龄：35岁，妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴痛风 阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时 依那普利 10mgx20 20mg po tid 可乐定 75ugx20 75ug