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1、急性缺血性脑卒中的治疗,四川大学华西医院神经内科 周东,脑卒中 美国的现状,每年约700,000新发和再发的脑卒中病例 死因排位第三位 每年约275，000例死亡 致残的主要原因 5.4百万脑卒中幸存者（美国） 1.1百万美国人有脑卒中相关的功能障碍 每年脑卒中所消耗的经济成本约570亿美元,Heart Disease and Stroke statistical update AHA 2005,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施,急性脑卒中照顾系统,症状识别,症状反应,医院运输,着手诊断分类,68岁男性由由家人照顾 下午1点神经系统各项指标尚正常 下午2点失语伴右侧肢体瘫
2、痪 下午3点着手诊断评估，分类 激活脑卒中代码 测验表明命名性失语伴右侧肢体偏瘫 抽血化验，建立静脉通道,紧急评估 所有患者（1级）,全血细胞计数 凝血酶原时间/部分凝血酶原时间 电解质、血糖、肾功能 心电图 脑部CT（A级） 你想马上知道些什么？,AHA Acute Stroke Guidelines Stroke 2003;34:1056,update Stroke 2005;36:916,急性局灶性神经功能障碍 病因学鉴别诊断,血管因素 感染 自身免疫 代谢 肿瘤 外伤 癫痫 脱髓鞘性疾病 精神病,杜克脑卒中代码2004-2005 其他诊断,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施
3、基础设施,急性脑卒中的处理流程,是否脑卒中,否,是,适当的分类 和处理,是否适用静脉tPA 溶栓治疗？,否,是,静脉tPA溶栓治疗协议,临床r-tPA溶栓治疗协议 选择标准,缺血性发作（任何循环） 症状始发3小时内开始溶栓治疗 从患者尚未出现症状的最后时间开始计算 TIA和症状复发从复发开始计算 头部CT显示无明显的出血或其他并发症 年龄大于18,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,临床r-tPA溶栓治疗协议 禁忌症,CT扫描显示出血、动静脉畸形、肿瘤或动脉瘤 SBP185mmHg or DBP110mmHg 可予1或2剂拉贝洛尔，10mgiv 其他部位的活动性出
4、血 3个月内有脑卒中或 明显的头部外伤病史 既往有颅内出血病史 凝血障碍（PT15,INR1.7,异常的PPT,血小板100,000） 之前有癫痫发作或与当前的脑卒中相关,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,NINDS rt-PA试验 3个月时的结果,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,NINDS rt-PA试验 颅内出血,P0.001,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,急性脑卒中的静脉内rt-PA溶栓治疗 通常的问题,脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是
5、什么？ 其他试验？,NINDS rt-PA试验 脑卒中亚型,Marler et al. NEJM 1995;333:1581,急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗 通常的问题,脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？,急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗 CT定义,水肿 局灶或弥漫的低密度区域，较白质密度高（黑），较脑脊液密度低（白） 占位效应 脑沟变浅或消失，脑裂或其他大脑基底池变窄消失，或脑室系统受压,NINDS t-PA Study Group Stroke 1997;28:2119,NINDS rt-PA试验 颅内出血的预测,NIN
6、DS t-PA Study Group Stroke 1997;28:2119,NINDS rt-PA试验 3个月内良好的结局,良好的结局；t-PAVS. 安慰剂,NINDS t-PA Study Group Stroke 1997;28:2119,急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗 通常的问题,脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？,Approach to Acute Stroke,是否脑卒中,是,否,适当的分类和 处理,患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗,否,是,IV-tPA治疗协议,患者是否适用血管内介入治疗,否,是,血管内治
7、疗 协议,一般处理,PROACT-II,180例经动脉造影证实，有大脑中动脉（MCA）闭塞的患者 9mgIA r-proUK加肝素（n=121）或仅用肝素（n=59） 起病6小时内开始初始治疗 除非患者单纯失语，NIH-SS评分4及以上 年龄18-85岁,Furlan et al. JAMA 1999;282:2003,PROACT-II 主要的结果,Furlan et al. JAMA 1999;282:2003,PROACT-II 继发结局,Furlan et al. JAMA 1999;282:2003,MERCI血凝块取栓,151例入组 141例治疗 腹股沟穿刺时间，距起病平均4.3小
8、时 基线NIH-SS评分值206.6 40大脑中动脉、23颈内动脉、7的脊椎基底动脉系统 28的无症状出血 8有症状出血 4血管穿孔（n=6）,Smith et al. Stroke 2005;36:1432,MERCI血凝块取栓 结局（n=141 进行介入治疗）,Smith et al. Stroke 2005;36:1432,Approach to Acute Stroke,是否脑卒中,是,否,适当的分类和 处理,患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗,否,是,IV-tPA治疗协议,患者是否适用血管内介入治疗,否,是,血管内治疗 协议,一般处理,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,大脑
9、自身调整 正常颅内压,常数,CBF= MAP CVR ,大脑自身调整 缺血, CBF= MAP CVR 常数,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,抗凝剂,为改善神经功能恢复，预防早期脑卒中复发而紧急使用抗凝剂 并未在急性缺血性脑卒中患者的治疗中推荐使用（A级） 紧急使用抗凝剂并未在中度重度脑卒中患者的治疗中推荐使用，因有并发颅内出血的高度风险（A级） 对于进行静脉rt-PA溶栓治疗的患者，24小时内抗凝治疗不推荐使用抗凝治疗（A级） 头部影像学检查未排除颅内出血者，不得进行抗凝治疗,AHA Acute Stroke Guidelines St
10、roke 2003;34:1056,联合分析阿司匹林 CAST, IST, MAST-I,一般措施,血压 体温 抗血栓形成制剂 康复,并发症的预防 RANTTAS 试验,95的患者至少有一项并发症 3个月内的死亡率14 51的死亡率是由医疗性 并发症引起的,Scott et al. Stroke 1996;247:1453,避免潜在有害药物 医师处方模式,Approach to Acute Stroke,是否脑卒中,是,否,适当的分类和 处理,患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗,否,是,IV-tPA治疗协议,患者是否适用血管内介入治疗,否,是,血管内治疗 协议,一般处理,预防并发症 开始二级预防康复,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施,JCAHO主要卒中中心程序,创始于2004年2月 基于BAC推荐和ASA指南 促进最好的临床实践 当有条件选择时，标明哪些医院拥有 可以治疗急性脑卒中患者的设施,BAC卒中中心基本要求,整体的急救医疗系统 整体的急诊科室 脑卒中处理小组 快速的神经影像检查 快速的实验室检查 书面的处理记录 可以得到神经外科处理 脑卒中单元 质量改善 医疗的和公共的教育 机构委托,Alberts et al. JAMA 2000;283:3102,JCAHO认证的机构分布,急性脑卒中的处理,诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施,谢谢大家！,
