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1、防 治 结 核 病 知 识 DOTS,前言,结核病曾经被称为“白色瘟疫”在世界范围内猖獗流行。1882年3月24日世界著名的科学家德国的罗伯特郭霍在柏林向科学界宣布：在肺结核人的痰中发现了结核杆菌，从而确立了结核病的病原体。这是控制结核病历史上的最重要的第一个里程碑,为结核病的控制奠定了细菌学基础。,前言,化学疗法为人类控制结核病做出了巨大的贡献 1944年：链霉素 1952年：异烟肼 1965年：利福平 现代短程化疗理论指导下初治肺结核的治愈率可达到95%,前言,但是二十世纪八十年代后期，结核病在全球范围内有卷土重来之势，1993年世界卫生组织宣布全球结核病处于“紧急状态”，分析这一次结核病
2、流行的原因，耐药菌株的出现是一重要原因,控制结核病的五个主要阶段,结核杆菌被发现以前 1882年发现结核杆菌 1921年采用卡介苗接种 1944年链霉素用于抗结核治疗随后多种抗结核药问世，开始了结核病的化疗时代 世界卫生组织（WHO）倡导结核病的短程督导化疗（DOTS）,Robert Koch (1843-1910),结核病的致病菌,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病 结核分支杆菌可以侵入全身各种器官 80%以上侵犯肺脏，称为肺结核病,一、结核病流行现状,全球有20亿人感染结核菌 活动性肺结核病人达2000万，新发结核病人800至1000万/年，每年有300万人死于结核病 中国是全球22个结核
3、病高负担国家之一，结核病人绝对数仅次于印度,（一）2000年全国结核病流行病学抽样结果显示：,全国活动性肺结核病人患病率为367/10万 涂阳肺结核患病率为122/10万 全国有活动性肺结核病人450万例 有涂阳肺结核病人150万例 每年有13万人死于结核病，结核病死亡率为9.8/10万,（二）我国结核病疫情特点,高患病率 高耐药率（肺TB初治耐药率为18.6%，继发耐药率为46.5%） 高死亡率 高感染率（感染率为44.5%） 农村疫情高于城市（约1倍） 低递降率（仅为5.4%）,全国平均每天有3600人发生结核病，每天有360人因结核病死亡 全国每一千人当中有3到5个肺结核病人 结核病患者
4、人数居全球第二位 大部分病人集中在印度和中国,我国结核病疫情,（三）青海省结核病疫情,结核病疫情特点与全国疫情特点基本一致 活动性肺结核病人患病率为557/10万 涂阳肺结核患病率为278/10万 全省有活动性肺结核病人3万人 有涂阳肺结核病人1.5万人 每年有1000人死于结核病,二、防治结核病基础知识,（一）、什么是结核病？ 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各器官，但主要侵犯肺脏称为肺结核病。TB病又称为痨病，是一种古老的传染病。1882年科霍发现了结核病的病原菌为结核杆菌。,（二）结核病的传染性,结核病的一些类型中肺结核常常具有传染性（不是所有类型的结核病都具有
5、传染性，也不是任何一个结核病人在患病期间的任何时候都具有传染性） 肺外结核（骨结核、脑膜结核等）不具有传染性 衡量和判断病人是否具有传染性，最简便可靠的方法是痰涂片检查，抗酸杆菌阳性则具有传染性,（三）结核菌是如何传播的？,痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人具有传染性，是结核病的传染源，主要是通过飞沫经呼吸道传播。 含有大量结核菌的痰液，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式排出体外，在空气中形成飞沫，被健康人吸入肺泡引起感染。,易感人群：,人群普遍对结核杆菌易感。 1、生活贫困、居住拥挤、营养不良等经济不发达社会中人群结核高发的原因。 2、婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人是结核
6、病高发人群，可能与免疫功能不全或改变有关。,一个未经治疗的传染性 肺结核病人 一年中可能传染1015名 健康易感者,资料显示：,（四）结核病人分类,2001年7月20日卫生部以我国卫生行业标准（WS1962001）发布了结核病分类，将结核病分类为 型 原发性肺结核： 原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 型血行播散性肺结核： 包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。,结核病人分类,型 继发性肺结核： 继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 型 结核性胸膜炎： 临床上已排除其他原因引起的
7、胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 型 其他肺外结核： 其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,结核病人分类,2、根据治疗史分为：初治、复治 3、根据治疗史和痰涂片结果分类可分为：初治涂阳、初治涂阴、复治涂阳、复治涂阴。 3、根据登记分类结核病人可分为新病人、复发、返回、初治失败、迁入、其他。,（五）肺结核主要的常见症状,咳嗽、咳痰超过2周以上 咯血 发热、胸痛和盗汗超过2周以上 典型全身症状主要有疲乏、食欲减退、消瘦、低烧、盗汗、月经不调等，少数急性发展的肺结核可出现高热等急性发病症状。,警惕！,有了上述症状后，就是一位“肺
8、结核可疑症状者”最好到结核病防治结构做X光和痰涂片检查。早期、正确的诊断是治愈肺结核病的首要条件,（六）肺结核的诊断方法,1、痰结核菌检查 （1）痰涂片检查：简便易行、准确性高。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、晨痰和即时痰。 （2）痰结核菌培养：需68周，结果可信度高。 2、X线检查 （1）常规X光胸透和拍摄X光片。 （ 2）胸部CT，可发现较小或隐蔽的病灶。,3、肺结核的免疫学诊断,常用的是结核菌素试验结核菌素试验.doc。该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。 4、其他检查 （1）纤维支气管镜检查：可直接观察支气管和肺内病变 （2）胸腔镜和纵隔镜检查：用于观察胸腔和纵隔内肿大淋巴结 （
9、3）超声波检查：用于胸腔积液的诊断,肺结核的确诊,1、涂片阳性肺结核 痰直接涂片2次阳性或1次涂片1次培养阳性或涂片1次阳性同时胸片显示活动性结核病灶 2、仅培阳肺结核 痰涂片阴性，培养阳性肺结核, 痰细菌学检查证实 X线胸片符合活动性结核病灶表现 存在肺结核症状或PPD阳性或纤维支气管镜检查符合结核表现或疑似病例，经抗结核治疗观察排除其他肺部疾患。,3、临床诊断的肺结核,1）X线胸片怀疑活动性肺结核，无细菌学证明。 2）X线胸片异常，病人咳嗽、咳痰2周或抗炎观察2周未见明显吸收。 3）儿童结素强阳性反应，伴有结核病症状。 凡符合以上其中之一者。,4、疑似肺结核,（七）肺结核治疗,采用化学和生
10、物制剂的抗结核药物治疗是现代结核病最主要的治疗方法，其它治疗方法均为辅助治疗。 化疗对象：凡确诊为活动性肺结核的病人都是化疗对象。 化疗原则早期、联合、适量、规律和全程用药。 我国目前结防规划采用的是直接观察下的短程督导化疗（DOT）。服药方法是隔日服药 初、复治涂阳肺结核病人化疗方案,初治：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人；因结核病应用抗结核药物治疗不足1个月的病人。 复治：因结核病用抗结核药物治疗大于或等于1个月的病人。 初治涂阳肺结核病人化疗方案： 2H3R3Z3E3/4H3R3 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。 继续期：异烟肼、利福平
11、隔日1次，共4个月，用药60次。 全疗程共计90次。,复治涂阳病人化疗方案：复治涂阳和复治涂阴培阳病人均采用此方案。 2H3 R3 Z3 E3 S3 /6H3 R3 E3 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。 全疗程共计120次。,常用抗结核药物种类、剂量 用法和主要毒副反应,抗结核药物毒副反应的处理原则,化疗前，要了解病人的药物过敏史，肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍及患者，要作肝肾功能检查。对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。 要向病人说明服用抗结核药物可能出现的
12、毒副反应及处理方法。,毒副反应较重，及时报告上级结防医生，经临床观察停用有毒副反应的药物，对症治疗。 如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到结防专业机构或综合医疗机构诊治。,国家政策： 在全国范围内实施现代结核病控制策略，对活动性肺结核病人实施免费检查和免费提供抗结核治疗药品。 患了结核病应到什么机构去就诊？ 各县（区）疾控中心结核门诊可提供免费检查和免费治疗，应到各县（区）疾控中心结核门诊去就诊。,（八）结核病的预防,结核病的预防有免疫预防、化学药物预防和一般预防。 1、接种卡介苗进行预防（主要对象是新生婴幼儿。只能预防儿童粟粒性结核、结核病性脑膜炎和原发结核的发生，不能预防结核菌
13、感染，而且也不能预防感染后发病） 2、对结核菌素试验强阳性的人群服用化学药物进行预防。 3、对传染性的肺结核病人做到早发现、早报告、早预防、早隔离、早治疗。,（九）肺结核病人的管理：,管理方式： 1、全程督导：指在肺结核病人的治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员的面视下进行。 2、强化期督导：指在肺结核病人治疗强化期内，病人每次用药均在督导人员的面视下进行，继续期采用全程管理。 3、全程管理：指在肺结核病人的治疗全过程中，通过对患者加强宣教、定期门诊取药，定期复查、家庭访视等综合性管理方法，以保证患者规律用药。 4、自服药：指虽然已对肺结核患者进行了规范化疗的宣教，但因缺少有效管理而自服药的
14、患者。,治疗管理对象,活动性肺结核患者均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是重点管理对象。,以涂阳病人为管理的主要对象 对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗,（十）治疗转轨,包括：治愈、完成疗程、结核死亡、非结核死亡、失败、丢失、迁出、毒性反应和副反应停药、拒治。,(十一)耐药结核病,“蓄势待发的流行病” “不受边界限制的致命传染病”,我们的形势:,WHO估计： 1/7 结核病人在中国！ 1/4 耐多药结核病人在中国！ 我国耐药基线调查结果：耐多药结核病占8.32%, 每年新发MDR-TB12万 XDR-TB 8千,耐药结核病的分类：,WHO“耐多药结核病治疗指南”中对耐
15、药的划分较为科学和实用，其耐药分为以下三种： 单一耐药：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药 多耐药：指结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼，利福平耐药 耐多药：对一种以上的抗结核药物至少包括异烟肼，利福平耐药。,耐多药结核病挑战,诊断：速度慢，阳性率低，手段有限 治疗：药物陈旧，不良反应多，种类有限 管理复杂 人力资源匮乏 经费 实验室能力,三、结核病项目的背景及基本情况,（一）背景： 国务院分别在2000年12月和2004年9月召开了全国结核病防治工作电视电话会议。要求各级政府要加强对结核病控制的领导，明确了各级政府和部门在结核病防治工作中的责任，增加了对结核
16、病防治经费的投入。 （二）2001年国务院制定并下发全国结核病防治规划（20012010年），将结核病例入我国重点防治的重大传染病之一。,（三）结核病控制目,日本政府无偿援助结核病控制项目 比利时达米恩基金会结核病控制项目 全球基金会结核病控制项目 中央财政转移支付结核病项目 注：自2001年元月项目在西宁市四区三县相继捆绑实施，对我市疑似结核病病人和传染性肺结核病人实行免费检查和免费治疗。同时给项目执行单位免费提供必要的经费和设备。,（四）结核病控制主要政策和内容,主要政策： 建立政府领导各部门合作和全社会参与的结核病控制的有效机制 发现并治愈传染性肺结核病人是预防和控制结核病的最有效的措施 结核病控制工作实行分类指导对贫困地区重点支持和帮助 全面实施现代结核病控制策略 对传染性肺结核病人实行全程督导治疗,结核病控制项目的主要内容：,全面实行世界卫生组织（WTO）推荐的结核病控制DOTS策略。DOTS的五大要素： 1、政府对结核病控制的政治承诺 2、通过痰涂片检查发现传染性肺结核病人 3、在直接观察
