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1、Your Company slogan in here,概 述,机体依靠体内的调节功能，使体液的酸碱度维持相对稳定的过程，称为酸碱平衡。,由于酸碱超负荷或严重不足、调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱。,第一节 酸碱的自稳态,一、体内酸碱物质的来源,酸:凡能释放出H+的化学物质。,碱:凡能接受H+的化学物质。,酸与碱形成的共轭体系：,第一节 酸碱的自稳态,1、酸的来源,(1)挥发酸,碳酸可释出H+，也可形成气体CO2，从肺排出体外，故称挥发酸。,第一节 酸碱的自稳态,(2)固定酸（非挥发酸）,只能通过肾由尿排出的酸性物质，即除了H2CO3以外的酸。,如蛋白质分解代谢产生的
2、硫酸、磷酸和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸等，主要通过肾进行调节。,第一节 酸碱的自稳态,2、碱的来源,食物：蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐（柠檬酸盐、苹果酸盐等）,代谢：氨基酸脱氨基所产生的氨，可经肝脏代谢生成尿素）,人体碱的生成量与酸少得多！,第一节 酸碱的自稳态,二、酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,血液缓冲系统由弱酸（缓冲酸）及其相对应的共轭碱（缓冲碱）组成。,表1 全血五种缓冲系统,缓冲碱（弱酸）,缓冲碱（弱酸）,H2CO3,+ H+,H2PO4,+ H+,-,HPO4,2-,HPr,+ H+,Pr,-,HHb,+ H+,Hb,-,HHbO2,+ H+,HbO2,-,缓冲体系,占全
3、血缓冲体系%,血浆,7,细胞内,HHbO2和,HbO2,-,磷酸盐,血浆蛋白,5,35,18,35,血液缓冲系统,表2 全血各缓冲体系的含量与分布,第一节 酸碱的自稳态,血液缓冲系统可立即缓冲所有固定酸，其中以碳酸氢盐缓冲系统最重要，因为：,含量最多，占血液缓冲总量的53%左右。,该系统能进行开放性调节，即缓冲所产生的CO2可通过呼吸排出，而消耗碳酸氢盐可通过肾调节补充。,碳酸氢盐系统不能缓冲挥发酸！,第一节 酸碱的自稳态,细胞在酸碱平衡调节中的作用,细胞的缓冲作用主要通过离子交换进行的，例如：H+-K+、H+-Na+、Na+-K+交换，此外Cl- 交换也很重要。,肺在酸碱平衡中的调节作用,肺
4、通过改变肺泡通气量来控制挥发酸释出的CO2排出量,使血浆中 与H2CO3比值接近正常,以保持pH值相对稳定,第一节 酸碱的自稳态,肾在酸碱平衡中的调节作用,近曲小管对 的重吸收（H+-Na+）。,远曲小管对 的重吸收（远端酸化）。, 的分泌（近曲小管上皮细胞）。,第一节 酸碱的自稳态,各调节因素的作用特点,血液缓冲系统反应迅速，但不持久；,肺的调节作用最大，30分钟达高峰；,细胞缓冲能力较强，但约34小时后才发挥作用；,肾对排出非挥发酸及保留NaHCO3有重要作用，但作用慢，数小时后才起作用，35天才达高峰。,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,一.pH和H+浓度,血液中H+浓度很低，故广泛使
5、用H+的负对数，即pH来表示，正常人动脉血pH值为7.357.45。,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,二.动脉血CO2分压,是指血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力，其反映肺泡通气量的情况,PaCO2与肺泡通气量成反比，属呼吸的指标,PaCO2的正常值为3346mmHg,PaCO246mmHg,表示有CO2潴留，见于呼酸或代偿后的代碱,PaCO233mmHg,表示有CO2呼出过多，见于呼碱或代偿后的代酸,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,三.实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐,实际碳酸氢盐(AB)是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2 ,实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆 浓度。,标
6、准碳酸氢盐(SB)是指全血在标准条件下（体温38,血氧饱和度为100%,PaCO240mmHg的气体平衡），所测得的血浆 浓度,不受呼吸因素影响， 是判断代谢因素的指标,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,实际碳酸氢盐（AB）受呼吸和代谢因素的影响，正常（PaCO2=40mmHg）时，AB=SB。,标准碳酸氢盐（SB）在代酸时降低，在代碱时升高，但在呼酸或呼碱时，由于肾脏的代偿，也可以继发性增高或降低。,若AB和SB均降低，表示代酸。,若AB和SB均升高，表示代碱。,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,两者的差值，反映呼吸因素对酸碱平衡的影响,若ABSB，表示有CO2潴留，见于呼酸或代偿后的代
7、碱。,若ABSB，表示有CO2排出过多，见于呼碱或代偿后的代酸。,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,四.缓冲碱（buffer base,BB）,是指在标准条件下，血液中一切具有缓冲作用的负离子缓冲碱的总和。,缓冲碱正常值为4551mmol/L，是反映代谢因素的指标。,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,五. 碱剩余（base excess,BE）,是指标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时，所需的酸或碱的量。,若用酸滴定，则表示碱过多，BE用正值。,若用碱滴定，则表示酸过多，BE用负值。,全血BE正常值为-3.03.0mmol/L。,第二节 反映酸碱平衡常用指标的意义,六. 阴离子
8、间隙（anion gap,AG）,指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值。,AG增高的意义较大,可区分代谢性酸中毒的两种类型，可见于HCl以外的固定酸增多、混合性酸碱失衡、三重酸碱失衡等。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,1,3,2,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,4,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,一、代谢性酸中毒,代谢性酸中毒是指原发性 减少而导致pH下降。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,病因和机制,1.碱过少,碱丢失过多（经肾或肠）,近端肾小管酸中毒,严重腹泻、肠道瘘管及大量使用利尿剂等。,快速输入葡萄糖或生理盐水。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,2.酸
9、负荷增多（ 被缓冲丢失）,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,硫酸根和磷酸根浓度在体内蓄积,任何原因引起的酸中毒，如休克、心脏骤停等。,体内脂肪被大量动员，如糖尿病、饥饿等。,如肾功能衰竭。,外源性固定酸摄入过多,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,3.高血钾,细胞内外的H+-K+交换导致,细胞内碱中毒，远曲小管上皮泌H+减少，尿液呈碱性。,反常性碱性尿！,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,分类（根据AG值变化）,1.AG增高型代谢性酸中毒,2.AG正常型代谢性酸中毒,是除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,机体的代偿,1.血液及细胞内的缓冲,血液,AB、SB、BB，BE
10、负值，pH,细胞,H+通过H+-K+交换进入细胞内,可导致高钾血症,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,2.肺的代偿调节,血液H+浓度，反射性兴奋呼吸中枢,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,代偿的预测公式,PaCO2(mmHg)=1.2 2,HCO3,-,PaCO2(mmHg)=1.5 +82,HCO3,-,PaCO2预测值（单纯代酸）,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,3.肾的代偿调节,代偿作用较慢，代偿容量不大,酸性尿,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,血气参数,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,对机体的影响,1.心血管系统（严重时）,心脏收缩力减弱,H+抑制Ca2+与肌钙蛋白结合,机制,H+影响Ca2+内流,H+影响心
11、肌细胞收缩期肌浆网释放Ca2+,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,室性心律失常,与血钾升高密切相关,重度高钾血症导致传导阻滞和心肌兴奋性消失，可造成致死性心律失常和心跳停搏,血管系统对儿茶酚胺的反应性降低,儿茶酚胺血管床容量回心血量血压,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,2.中枢神经系统,意识障碍、昏迷、甚至呼吸中枢和血管运动中枢麻痹 而死亡,酸中毒谷氨酸脱羧酶活性-氨基丁酸,机制,酸中毒氧化磷酸化ATP脑组织能量,3.呼吸加深加快,有利于CO2代偿性呼出。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,治疗原则,1.预防和去除原发疾病（基本原则）,低血钾,2.纠正水、电解质平衡紊乱,严重腹泻钾丢失低钾血症,酸中毒高钾血症
12、,纠正酸中毒,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,低血钙,3.碱性药物的应用,首选碳酸氢钠。剂量和方法，应根据酸中毒的严重度区别对待，主张在血气监护下分次补碱。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,二、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒是指原发性PaCO2（或血浆H2CO3）升高而导致pH下降。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,原因,1.外环境CO2浓度过高（通风不良）,2.通气障碍（主要）,呼吸中枢抑制,呼吸道阻塞,如颅脑外伤、脑炎、呼吸中枢抑制等,急性呼酸：如喉头痉挛和水肿、溺水等,慢性呼酸：如COPD、支气管哮喘等,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,呼吸肌麻痹,如脊神经炎、重症肌无力重度低钾血症等,胸廓病变,如胸部创伤、
13、严重气胸或胸膜腔积液等,肺部疾患,如心源性急性肺水肿、ARDS、重度肺气肿等,呼吸机使用不当，通气量少,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,分类（根据病程）,1.急性呼酸,2.慢性呼酸（CO2高浓度潴留24h）,常见于急性气道阻塞、急性肺水肿、ARDS等。,常见于COPD及肺广泛纤维化、肺不张等。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,机体的代偿,1.急性呼吸性酸中毒,主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲，但这种代偿有限，故常表现为代偿不足状态,H+通过H+-K+交换进入细胞内，被蛋白质缓冲,主要靠血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾脏代偿。,被血红蛋白缓冲,与细胞外Cl-交换,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,代偿的预测公式,
14、 =0.1PaCO21.5,HCO3,-,pH往往低于正常值，呈失代偿状态！,=24+0.1PaCO21.5,HCO3,-,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,2.慢性呼吸性酸中毒,肾脏保碱能力强大，故轻、中度慢性呼酸是可能代偿的。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,代偿的预测公式, =0.4PaCO23,=24+0.4PaCO23,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,血气参数,PaCO2原发性，pH，代谢性指标继发性增加，故AB、SB、BB，ABSB，BE正值,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,对机体的影响,1.CO2直接舒张血管的作用,引起脑血管舒张，脑血流量，病人出现持续性头痛（夜间和晨起严重）,2.对中枢神经系统
15、功能的影响,PaCO280mmHg时：,早期：头痛、不安、焦虑,进展期：震颤、精神错乱、嗜睡、昏迷。,CO2麻醉,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,如因呼吸衰竭引起的以中枢神经系统功能紊乱为主的神经精神综合征，临床称为肺性脑病。,3.其它,H+可引起心肌收缩力；高钾血症引起心律失常。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,治疗原则,1.病因学治疗,原则为改善通气功能，使PaCO2逐步下降。,2.发病学治疗,去除呼吸道梗阻使之通畅或解痉。,呼吸中枢兴奋药或人工呼吸器。,COPD病人采用控制感染、强心、解痉和祛痰。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,注意：,避免过度人工通气，使PaCO2导致呼碱,在通气改善后，可谨慎补给一种不含钠的有机碱三羟甲基氨基甲烷（THAM）。,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,Your Business Company slogan in here,Thank you！,
