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1、腹膜透析,16-1 认识腹膜透析,16-2 腹膜透析的基本原理,弥散,浓度梯度差,分子量,保留时间,透析液流速,弥散功能,16-2 腹膜透析的基本原理,弥散,16-2 腹膜透析的基本原理,超滤,超滤-清除水分的主要机理,渗透超滤-加入葡萄糖以提高渗透压 （浓度有1.5% 2.5% 4.25%） 静水压超滤 淋巴回流与超滤,渗透剂浓度,保留时间,透析液剂量,腹膜效能,超滤功能,腹腔重吸收,对流功能,16-2 腹膜透析的基本原理,超滤,新疆首届腹膜透析适宜技术推广学习班,腹膜透析的装置,腹膜透析管 连接系统及消毒系统 腹膜透析机 腹透液-不含钾 渗透压稍高于血浆 成分易于调整 电解质成分及浓度与人
2、相似 高压消毒，不含致热源，细菌,腹膜透析液成分,腹透方式,间歇性腹膜透析(IPD) 每次灌入1-2L，停留30-45min， 每个透析日8-10h，每周4-5个透析日 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 每天交换3-5次，每次1.5-2L，白天保留4-6h，夜间保留10-12h 持续循环式腹膜透析（CCPD） 夜间入睡前与机器相连，将透析液引流干净，进行透析液交换（2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后关闭透析机） 夜间间歇腹膜透析（NIPD）夜间进行的一种IPD模式 潮式腹膜透析（TPD）灌入一定量的透析液后，每次引流出部分,1、急性肾衰竭或急性肾损伤 2、终末期肾脏病（ESRD） 3
3、、急性药物与毒物中毒 4、水电解质和酸碱平衡失调 5、其它 内科或药物治疗难以纠正的下列情况： （1）充血性心力衰竭 （2）急性重症胰腺炎 （3）严重高胆红素血症 （4）高尿酸血症等,16-3 腹膜透析的适应症和禁忌症,适应症,1、绝对禁忌证 （1） 腹膜广泛粘连或纤维化。 （2） 腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。 （3） 外科无法修补的疝。 2、相对禁忌证 （1） 腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。 （2） 腹腔有局限性炎性病灶。 （3） 肠梗阻。 （4） 腹部疝未修补。 （5） 严重炎症性或缺血性肠病。 （6） 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。 （7） 严重肺功能不全。 （8） 严
4、重腹部皮肤感染。 （9） 长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。 （10）严重高分解代谢者。 （11）硬化性腹膜炎。 （12）不合作或精神病患者。 （13）过度肥胖。,16-3 腹膜透析的适应症和禁忌症,禁忌症,腹膜透析导管主要类型及选择 1、慢性腹膜透析导管 Tenckhoff 管 Swan-neck管 (Missouric管),16-4 腹膜透析导管选择,2、急性腹膜透析导管,16-5 腹膜透析导管的植入,术前准备 手术法植管操作步骤,常用腹膜透析导管植入方式：手术法 穿刺法 腹腔镜法,16-8 腹膜透析的操作程序,操作前准备 自身准备：心理、知识、卫生 环境准备：明亮、清洁、消毒
5、物品准备：透析液，夹子、碘伏帽 操作步骤 操作后用物处理 注意事项,16-10 腹膜透析处方的制定及调整,影响腹膜透析充分性的因素 腹膜转运特性 腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test, PET） 体表面积 残余肾功能 透析方式,16-10 腹膜透析处方的制定及调整 PET,体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质,16-10 腹膜透析处方的制定及调整,体表面积,16-10 腹膜透析处方的制定及调整,残肾功能 相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例 残余肾功能 Ccr 1ml/min=10L/wk/1.7
6、3m2 残余肾功能 Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk,评估患者参数,体表面积,临床状态,残余肾功能,制定第1个月处方,4周后进行腹膜平衡试验,透析充分性的评估和处方调整,临床评估,营养评估,清除率评估,治疗目标,达到，继续治疗，无需调整处方,未达到，根据PET调整处方,再次评估，确保透析充分性,常规随访，评 估透析充分性,16-10 腹膜透析处方的制定及调整 步骤,1）残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 24 2.0 L/天 BSA1.7m2 35 2.0 L/天,2）残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 352.0L/天 BSA1.7m2 4
7、62.03.0L/天,初始处方的剂量,2 L3-4/天适用大多数人群,16-10 腹膜透析处方的制定及调整 步骤,1）每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标 2）透析液的糖浓度与钙浓度 糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5 开始调整，长期的大剂量高糖透析有一系列副作用 钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平,具体透析方法,16-10 腹膜透析处方的制定及调整 步骤,1）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2）增加腹透液每次交换的留腹时间 3）增加腹透液交换次数 4）增加腹膜透析超滤量,增加溶质清除的方法:,16-10 腹膜透析处方的
8、制定及调整,通过腹透处方增加水分清除 缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。 增加腹透交换次数 增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用 对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。,通过非腹透处方： 加强利尿，限水，限盐,16-10 腹膜透析处方的制定及调整,1) 密切观察残肾功能的下降 溶质清除的下降:尿毒症症状的出现(乏力,消化道症状, 搔痒,贫血,甲旁亢加重,营养不良等) 水分清除的下降:容量负荷过多的表现 溶质与水分清除的下降程度不一定同步! 及时处方调整以补充残肾功能下降,处方调整注意事项,16-10 腹膜透析
9、处方的制定及调整,16-10 腹膜透析处方的制定及调整,处方调整注意事项,2) 目前处方中需要解决的问题 溶质的平衡? 容量的平衡? 两者兼有? 3) 处方调整后可能带来的问题 溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?) 容量失衡?(浮肿或过度脱水?),16-12 腹膜透析并发症及处理,导管出口处及隧道感染 腹膜透析相关感染性腹膜炎 腹膜透析导管功能障碍 透析液渗漏 疝 出血性并发症 腹膜衰竭,16-14 腹膜透析治疗的优点,1. 对心血管及血压的影响较小。 2. 贫血程度较不严重。 3. 残余肾功能可维持较久。 4.自主性较高，尤其适于居家偏远，或需正常学习、工作者。 5.相对血液透析，较少发生血液传播的疾病。 6.血管条件不佳，反复动静脉瘘失败，管路隐蔽，美观。 7.避免因反复穿刺给患者（尤其是儿童）带来的疼痛、恐惧。 8.费用相对血液透析较低（每年节约2万元左右）。,16-5腹膜透析治疗的缺点,1. 须熟习腹膜透析技术。 2. 感染腹膜炎的危险。 3. 高血糖及高血酯症。 4. 蛋白质流失较多。,谢谢！,
