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1、,诊断学,海南医学院附属医院呼吸内科,第二篇 体格检查,概念：是指医师运用自己感官和借助于工具，客观了解和评估病人身体状况的方法。 方法：视、触、叩、听、嗅 工具：听诊器、血压计、压舌板等,注意事项 重要性 检体诊断（physical diagnosis）,第一章 基本方法：,一、视诊（inspection） 概念：是指医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。 内容： 重要性：,二、触诊（palpation） 是医生通过手的感觉来判断内脏器官及躯体部分的物理特征的一种诊断方法。 （一）触诊方法 1、浅部触诊法（light palpation）适用于体表浅在病变检查。,2、深部触诊法（dee
2、p palpation） （1）深部滑行触诊法：腹腔脏器及深部肿块 （2）双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔肿块,（3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点 （4）冲击触诊法：大量腹水时肝脾 触诊注意事项,三、叩诊（percussion） 是医师用手或叩诊锤按一定的方法叩击被检者身体某部位表面，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点，或被检者是否出现疼痛来判断脏器状态的一种诊断方法。,（一）叩诊方法 1、直接叩诊法（direct percussion） 适用于范围较广泛的病变,2、间接叩诊法（indirect percussion）,叩诊注意事项： 1、环境 2、体位 3、对比 4、震动感 5、力量,
3、（二）叩诊音 叩诊音根据音响的频率、振幅、是否乐音的不同可分为清音、过清音、鼓音、浊音、实音。 1、清音 是正常肺部的叩诊音，强度响亮，音调低，时限长 。,2、过清音 介于鼓音与清音直间，强度更响亮，音调更低，时限更长。 3、鼓音 如同击鼓声，强度响亮，音调高，时限较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。,4、浊音 强度中等，音调较高，时限较短。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。 5、实音 强度弱，音调高，时限短。叩击实质脏器时产生。,四、听诊（auscultation） 是医师根据病人身体发出的声音，判断正常与否的一种诊断方法。 是临床医师的重要基本功之一，是许多疾病，尤其是心、肺
4、疾病诊断的重要手段。,(一)听诊方法 1、直接听诊法（direct auscultation） 2、间接听诊法（indirect auscultation）,注意事项： （1）听诊环境 （2）体位 （3）合适听诊器、耳件方向 （4）听诊时注意力集中，排除干扰。 （5）听诊是重点，更是难点,五、嗅诊（smelling） 是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。,第二章 一般检查 概念：一般检查是对患者全身状况的概括性观察，以视诊为主，必要时配合触诊等方法 检查内容包括： 全身状态检查、 皮肤、淋巴结,第一节 全身状态检查 一、性别（sex） 1、性别与某些疾病发生率有关 2、某些疾
5、病与性征的影响 3、性染色体异常，可导致两性畸形,二、年龄（age） 其与疾病发生及预后关系密切 麻疹、白喉、佝偻病多见于幼儿 结核病、风湿病多见于青少年 动脉硬化性疾病多见于老年,三、生命征（vital sign） 是评价生命活动存在与否及其质量的重要征象，是体格检查必检项目之一。包括体温、脉搏、呼吸、血压。,（一）体温（T） 测量体温的方法： 1、口测法：5分钟，正常值36.3-37.2 2、肛测法：5分钟，正常值36.5-37.7 3、腋测法：10分钟，正常值36-37,发热的分度 低热37.338 中度发热38.139 高热39.141 超高热41,(二)脉搏 （P） 观察记录患者脉搏
6、的节律及每分钟次数 （三）呼吸 （R） 观察记录患者呼吸的节律及每分钟次数 （四）血压（BP） 观察记录患者动脉血压的高低,四、发育与体型 发育的评价：年龄、智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价。 机体发育受遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等多种因素影响。,病态发育（与内分泌的改变密切相关） 1、巨人症 2、侏儒症 3、呆小病 4、性早熟儿童 5、佝偻病,体型：身体各部发育的外观表现，包括骨 骼、肌肉生长、脂肪分布状态。 成人体型分3种 1、无力型：瘦长型 2、正力型：均称型 3、超力型：矮胖型,五、营养状态 （一）概念 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发
7、育情况综合进行判断。 （二）营养状态的等级： 1、良好 2、不良 3、中等,（三）营养状态异常 1、营养不良：消瘦（正常体重标准体重20%为肥胖 体重指数 外源性肥胖、内源性肥胖,六、意识状态 概念：意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 检查方法：问诊。 意识状态的描述 ： 意识清楚 意识障碍：嗜睡、模糊、昏睡、 昏迷 （轻度、中度、深度）,七、语调与语态 语调指言语过程中的音调。喉部炎症、肿瘤可引起声音嘶哑。脑血管意外引起发音困难。 语态指言语过程的节奏。语态异常是指语言不畅、节奏紊乱，见于震颤麻痹等。,八、面容与表情 概念：面容是指面部呈现的状态，表情是面部或姿态上思想感情的
8、体现。 临床上典型面容改变： 1、急性病容 2、慢性病容 3、贫血面容,4、肝病面容 5、肾病面容 6、甲亢面容 7、粘液性水肿面容 8、二尖瓣面容,9、肢端肥大症面容 10、伤寒面容 11、苦笑面容 12、满月面容 13、面具面容,九、体位（Position） 是指患者身体所处的状态。 常见的体位有： 1、自主体位 2、被动体位,3、强迫体位 （1）强迫仰卧位 （5）强迫蹲位 （2）强迫俯卧位 （6）强迫停立位 （3）强迫侧卧位 （7）辗转体位 （4）强迫坐位 （8）角弓反张位,十、姿势(Posture) 概念：是指举止的状态。 正常的姿势主要依靠骨骼结构和各部肌肉的紧张度保持。也受机体健康
9、状态及精神状态的影响。 疾病影响姿势改变。,十一、步态(Gait) 概念：指走动时所表现的姿态。 常见的典型异常步态有： 1、蹒跚步态 5、跨阈步态 2、醉酒步态 6、剪刀步态 3、共济失调步态 7、间歇性跛行 4、慌张步态,常见异常步态,异常步态,第二节 皮 肤,一、颜色 1、苍白：见于贫血、休克等 2、发红：见于发热、红细胞增多症等 3、发绀：皮肤呈青紫色,见于缺氧、 高铁血红蛋白血症等,4、黄染：皮肤黏膜发黄。 常见原因：黄疸、药物、胡萝卜素 5、色素沉着：如艾迪森氏病 6、色素脱失（1）白癜 （2）白斑 （3）白化症,二、湿度 出汗增多：甲亢、风湿病、结核、佝偻病 盗汗：结核 冷汗：休
10、克、虚脱 皮肤干燥：脱水、尿毒症、V-A缺乏等,三、弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关 检查方法 弹性减弱见于长期消耗性疾病，严重脱水者,四、皮疹 常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。 对皮疹应注意观察记录： 出现与消失的时间 发展顺序 分布部位、形态大小 颜色、压之是否褪色 平坦或隆起 有无瘙痒及脱屑,常见皮疹： 1、斑疹 2、丘疹 3、玫瑰疹 4、斑丘疹 5、荨麻疹,五、脱屑 大量皮肤脱屑为病理状态。 麻疹米糠样脱屑； 猩红热片状脱屑； 银屑病银白色鳞状脱屑。,六、出血 瘀点：5mm 血肿：片状出血伴皮肤隆起,瘀点与皮疹，小红痣鉴别 临床意义：皮下出血
11、常见于造血系统病，重症感染，血管损伤性疾病，药物或毒物中毒。,七、蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣：皮肤小动脉末梢分支性扩张 形成。常见于面颈、胸、肩背、手背。 机制：雌激素灭活 临床意义：常见于肝硬化等疾病 肝掌：手掌大、小鱼际处发红，压之褪色,蜘蛛痣,八、水肿（Edema） 水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称之水肿。 分为凹陷性水肿及非凹陷性水肿。,严重程度 轻度：见于眼睑、胫骨前、踝部 中度：全身组织明显水肿 重度：全身组织严重水肿，甚至 液体渗出，外阴部水肿、胸腹水。,九、瘢痕 指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。为某些曾患疾病的证据。 十、皮下结节 检查时注意：大小、硬度
12、、部位、活动 度、有无压痛。,十一、毛发 毛发多少及分布对临床诊断有辅助意义。毛发增多见于Cushing综合症，长期使用肾上腺皮质激素。 毛发脱落：头部皮肤疾病、神经营养障碍、内分泌疾病、理化因素（放射线、抗癌药物）,第三节 淋巴结,淋巴结分布于全身，有深浅淋巴结，一般体查只能检查表浅淋巴结。 表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴结。,一、表浅淋巴结分布 1、头颈部：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上,颈部淋巴结群,2、上肢： （1）腋窝： 外侧、胸肌、肩胛下、中央、腋尖 （2）滑车上 3、下肢 （1）腹股沟 （2）腘窝,二、检查方法及顺序： 视诊+触诊 头颈
13、部检查顺序：耳前耳后枕后颌下颏下颈前三角颈后三角锁骨上窝 上肢淋巴结顺序：腋窝（尖群、中央、胸肌、肩胛下、外侧）滑车上 下肢淋巴结顺序：腹股沟（上群、下群）腘窝,三、淋巴结肿大病因及表现,发现淋巴结肿大注意：部位、大小、 数目、硬度、压痛、粘连、活动 度、局部皮肤有为红肿、瘢痕、瘘管。,1、局限性淋巴结肿大 1）非特异性淋巴结炎 2）淋巴结结核 3）恶性肿瘤淋巴结转移 2、全身性淋巴结肿大,第三章 头 部,第一节 头发和头皮 注意头发颜色、疏密度、脱发等。 注意头皮颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿、疤痕等。,第二节 头 颅 注意头颅大小、外形有无变化、活动有无异常。触诊了解外形、压痛、
14、隆起等。 常见头颅畸形： 1、小颅 2、巨颅 3、尖颅 4、方颅 5、变形颅,头部运动异常 1、头部活动受限：见于颈椎疾患 2、头部不随意地颤动：见于震颤麻痹 3、与颈动脉搏动一致的点头运动：称Musset征，见于严重主漏。,第三节 颜面及其器官,一、眼 眼的检查包括4部分：视功能、外眼、眼前节、内眼。 （一）眼的功能检查 视功能包括：视力、视野、色觉、立体觉。,眼的外部结构,眼球解剖图,（二）外眼检查 1、眼睑 （1）睑内翻：见于沙眼 （2）上睑下垂：双侧见于重症肌无力 单侧见于动眼N麻痹 （3）眼睑闭合障碍：双侧见于甲亢， 单侧见于面N麻痹。 （4）眼睑水肿,2、泪囊 注意有无分泌物 3、
15、结膜：睑结膜、穹隆部结膜、球结膜 病理改变（1）结膜发红：结膜炎、角膜炎 （2）结膜颗粒与滤泡：沙眼 （3） 苍白：贫血 （4） 结膜发黄：黄疸 （5）结膜出血点：亚急性心内膜炎,4、眼球 （1）眼球突出： 双侧眼球突出 单侧眼球突出 （2）眼球下陷：双侧见于严重脱水，单侧见于Honer综合征,（3）眼球运动 机理、检查方法 斜视、眼球震颤 （4）眼内压减低 （5）眼内压增高,（三）眼前节检查 1、角膜：注意有无云翳、白班、软化、溃疡、新生血管等。 角膜软化维生素缺乏 老年环 凯费环,2、巩膜 巩膜不透明，血管少，故为瓷白色。发生黄疸时，巩膜更先出现黄染，近角巩膜缘处轻，越远离越黄。 注意与胡
16、萝卜素增多引起的黄染相鉴别。,3、虹膜：是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌和扩大肌，调节瞳孔大小。 4、瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径3-4mm， 瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，由动眼神经的副交感神经支配。瞳孔扩大肌收缩，瞳孔扩大，交感神经支配。,瞳孔检查内容： （1）瞳孔形状及大小 （2）瞳孔对光反射 直接对光反射 间接对光反射 瞳孔对光反射迟钝或消失 （3）调节与集合反射,眼底检查：观察视神经乳头、视网膜血管等。需要检眼镜。 视神经乳头水肿见于颅内压增高。 许多全身性疾病可引起眼底改变。,二、耳 耳是听觉和平衡的器官。分外耳、中耳、内耳三部分。 1、外耳 （1）耳廓 （2）外耳道,2、中耳：鼓膜是否穿孔 3、乳突 4、听力,三、鼻 1、鼻外形 蝶形红
