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1、1217 例儿科头孢曲松与其他药物联合使用不良反应报告分析作者：徐厚明刘晓锐孙骏刘乃丰【摘要】目的探讨儿科头孢曲松合并用药不良反应发生情况，为临床合理用药提供参考。方法对 20042007 年江苏省药品不良反应监测中心数据库中儿科头孢曲松合并用药不良反应病例报告进行分类统计。结果 217 例合并用药不良反应病例中，排名前 3 位的药品种类分别是调节水电解质及酸碱平衡药物（30.88%） 、抗病毒类药物（20.74%） 、中药注射剂（18.89%） ；排名前 3 位的伍用药品分别是利巴韦林（21.05%） 、氯化钠（20.53%） 、地塞米松（16.84%） 。8例严重不良反应病例中的 3 例死
2、亡，分别为三联或四联用药。结论临床应重视儿科头孢曲松的联合用药，警惕可能因不合理的联合用药诱发严重不良反应。【关键词】头孢曲松联合用药不良反应儿童Abstract:ObjectiveToinvestigatethecauseandinfluencingfactorofadversedrugreaction(ADR)ofcefatriaxoneincombinationwithotherdrugsindepartmentofpediatrics,andtoprovidereferencefortheclinicaldrugadministration.MethodsAretrospectiver
3、esearchofcasereportsonadversedrugreactions(ADR)causedbycefatriaxoneincombinationwithotherdrugsfrom2004to2007inthedatabaseofCenterforADRMonitoringofJiangsuwasperformedforcategorizationandstatisticalanalysis.ResultsOfthetotal217ADRreports,medicationadjustingwater,theelectrolyteandtheacid-baseequilibri
4、um(30.88%),antiviraldrugs(20.74%)andtraditionalChinesedruginjections(18.89%)arethetop3drugtypes,andthetop3drugswereribavirin(21.05%),sodiumchloride(20.53%)anddexamethasone(16.84%).8caseswereseriousADRsin217reports,inwhichtherewere3deaths,causedbytripleorquadruplemedicationrespectively.ConclusionIncl
5、inicaladministrationofcefatriaxoneinpediatrics,precautionsshouldbetakentopreventthepotentialrisksofsevereadversereactionsinducedbyinappropriatecombinationwithotherdrugs.Keywords:cefatriaxone;combinedmedication;adversedrugreaction;child儿童是迅速生长发育的群体，药品在儿童体内的代谢过程与成人有很大的不同。头孢曲松属第 3 代头孢菌素，在儿科应用广泛，已成为抗生素家
6、族的一支主力军。但随着其临床应用的增多，不良反应也时有报道。药物的联合应用可增强抗菌作用，但不良反应也会随之增加，并且合并用药的数量越多，则不良反应的发生率就越高。现对江苏省药品不良反应监测中心 2004 年 1 月2007 年 12 月收到的药品不良反应（ADR）报表中儿科头孢曲松合并用药不良反应报告作一回顾性分析和讨论，探讨儿科头孢曲松合并用药不良反应发生情况，为儿科临床合理使用头孢曲松提供参考。1 资料和方法1.1 资料来源江苏省药品不良反应监测中心 2004 年 1 月 1 日至 2007 年 12月 31 日收到的合格的 ADR 病例报告 109267 份。1.2 方法利用 ADRR
7、MS（药品不良反应报表综合管理系统）软件，以患者年龄214 岁、怀疑药品为头孢曲松为条件进行检索，删除重复报表，并逐份查找合并用药，用 Excel 进行数据处理，分别对历年报告情况、头孢曲松合并用药的一般情况、合并用药的药品种类、严重 ADR 病例、典型案例等进行统计分析。2 结果2.1 历年的报告情况江苏省药品不良反应监测中心 20042007 年共收到儿科头孢曲松不良反应病例报告 984 份，有合并用药的 ADR 报告 217 份，占22.05%。2004 年到 2007 年，不良反应病例报告呈上升趋势（图 1） 。2007 年收到儿科头孢曲松不良反应病例报告 448 份（45.53%）
8、，有合并用药的 ADR 报告 87份（40.09%） 。图 120042007 年儿科头孢曲松 ADR 病例报告趋势图2.2 患儿一般情况 217 例中男性 126 例，女性 91 例，以幼儿期(13 岁)、学龄前期(36 岁)、学龄期(612 岁)占多数。其中严重病例 8 例，约占3.69%，新的不良反应为一般病例者 2 例，占 0.92%，其余 207 例均为一般病例。其不良反应结果中有 3 例死亡，占 1.38%；其余均为好转或治愈。2.3 合并用药情况2.3.1 合并用药的药品分类联合用药中多数为二联用药，计 179 例，占82.49%，三联、四联用药分别占 15.21%和 2.30%
9、。合并用药的主要药品种类是用于调节水、电解质及酸碱平衡的药物（67 例） ，其次是抗病毒类药物（45 例） 。217 例不良反应病例报告涉及的主要药品种类及例次见表 1。发生 ADR 居前 10 位的药品及例次见表 2。由于合并用药的 ADR 报告中中药及中药注射剂有 41 例，占 18.89%，并且近年来中药及中药注射剂不良反应报告时有发生，已引起了广泛关注，故对合用中药及中药注射剂的报告进行统计，其所涉及的药品种类及例数见表 3。2.3.2ADR 类型 217 例儿科头孢曲松合并其他药物引起不良反应的病例报告中，主要的 ADR 表现为皮疹和过敏样反应，详细情况见表 4。2.4 转归 217
10、 例 ADR 病例报告中，共有 8 例严重病例，其中死亡 3 例、过敏性休克 2 例（表 5） ，余好转。表 1 合并用药的药品种类注：部分病例为 2 种以上合并用药，分别统计表 2 合并用药中居前 10 位的药品表 3 中药及中药注射剂的主要表 4ADR 名称（前 5 名）及构成比表 5 严重病例 ADR 名称及例次3 讨论3.1ADR 报告分析在利用 ADRRMS 软件系统进行检索时发现，984 例儿科头孢曲松不良反应病例报告中，只有 54 例合并用药病例。然而在 ADR 描述逐份查看时发现，984 例儿科头孢曲松不良反应病例报告中有 217 例合并用药，这与 ADR报告填写人忽略合并用药
11、的填写有关。建议 ADR 报告填写人重视合并用药对不良反应的影响，在填写报告时注意合并用药的填写，以便准确地判断不良反应发生的原因。药品在体内吸收、分布、代谢、排泄的过程均可受年龄、性别及病理生理状态的影响。217 例 ADR 患者中幼儿期、学龄前期、学龄期占多数，这可能与这几个年龄阶段的儿科患者与外界环境接触机会增多，因而患病概率增加。3.2 联合用药情况及 ADR 情况 217 例 ADR 报告中，头孢曲松与其他药物合用以二联最多。ADR 主要表现为皮疹和过敏样反应。据有关文献报道1 ，随着用药品种的增多，其不良反应发生率会增加，如并用药品 25 种，不良相互作用发生率为 52%；并用药品
12、数为 610 种，发生率为 7.4%；并用药品数为1115 种，发生率为 24%。因此，建议临床医生用药时应严格掌握适应证，根据临床实际合理选药，尽量减少联合用药品种。3.3 头孢曲松合并其他药物发生3ADR 的影响因素 217 例不良反应病例报告中联合应用的药品种类最多的是调节水、电解质及酸碱平衡用药，主要药品是氯化钠和氯化钾，这可能是因为儿科感染容易引起内环境紊乱，而这些药品是维持酸碱平衡必不可少的。中药注射剂占18.89%，中药注射剂多为成分复杂的混合物，内含苷类、黄酮类、生物碱类及未除尽的蛋白质等物质，与其他药物配伍使用易引起药液微粒数增加、pH 值改变、色泽加深、发生沉淀等变化，不仅
13、降低疗效，还可能增加毒性，增加不良反应的发生2 。另外3 ，中药注射剂中含有多种致敏成分，一旦入血，刺激机体产生抗体或致敏淋巴细胞，当再次接触该抗原即发生过敏反应，如双黄连注射液中所含的绿原酸和异绿原酸、清开灵注射液中所含的水牛角提取物等，都是易引起过敏的物质。中药注射剂本身的纯度、生产工艺及产品质量等因素也可导致不良反应发生。因此，临床头孢曲松与中药注射液联合使用时应高度警惕，严格掌握适应证，严格按药品说明书使用，密切注意患者过敏史并加强用药监护。从具体品种来看，联合利巴韦林的占 21.05%。利巴韦林是抗病毒药，与抗菌药头孢曲松联合使用属于双管齐下的大包围政策，这不仅造成了浪费，还容易引起
14、耐药菌的产生。并且儿科的感染大多数是单一的，细菌和病毒的混合性感染并不多见，临床应根据不同的病原菌选择适当的药物。联合地塞米松的占 16.84%。地塞米松为糖皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏作用，并且可抑制过敏性休克的早期症状，如果患者在头孢曲松皮试为假阴性的情况下使用，过敏性休克的早期症状（如瘙痒、红斑、发热等）就可能被掩盖而发现得比较晚，最终导致危险。地塞米松还可以掩盖热型，这也不利于疾病的诊断。并且在地塞米松的药品说明书中并无上呼吸道感染的适应证，而联合使用地塞米松的大部分病例是用于上呼吸道感染的治疗，这属于无适应证用药，临床医生应加以注意。联合青霉素者占 5.79%。青霉素与头孢曲松都
15、是 -内酰胺类抗生素，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，两者配伍后不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加毒性，且同类药间存在交叉耐药性，属不合理联合用药，临床上应避免。头孢曲松在体内不经生物转化，以原形排出体外，约三分之二通过肾脏、三分之一通过胆囊排泄4 。若剂量过大、时间过长，高浓度的头孢曲松则可在胆囊内与钙离子结合，产生泥沙状的沉淀物，也叫胆道假性结石5 。头孢曲松用于一般感染每日剂量 12g，最大剂量不超过 4g6 。本研究中有 1 例头孢曲松合用利巴韦林导致胆囊结石的报告，该病例的日用药剂量为规定剂量的 2.5 倍，属于过量用药。因此，临床医师对药物的用
16、量要严格掌握。3.4 小结总体来说，头孢曲松作为第 3 代头孢菌素类抗生素,具有抗菌活性强、高度耐酶、对细胞外膜和组织的穿透力强、血清及组织中药物浓度高、有效血药浓度维持时间长、体内代谢稳定、血浆蛋白结合率低等优点，其临床使用价值应得到肯定。但在联合其他药物使用时需谨慎，避免因此而带来的严重的不良反应。【参考文献】1王丽华，袁耀辉中药注射剂临床应用需注意的问题J 中国药物与临床，2005，5(11)：8812王振中，刘涛，凌娅.中药注射剂安全性问题的探讨J.中国药物警戒，2006，3（4）：229-231.43张惠霞，陈建玉，宋成.3414 例中药注射剂不良反应分析J.中国药物警戒，2006，3（4）：232-235.4汤光，沈素.抗微生物药物M陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第16 版.北京：人民卫生出版社，2007：61.5余文海.头孢曲松相关的肾结石J.国外医药抗生素分册，2005，26（3）：144-145.6吴飞霞.头孢曲松钠致胆囊结石 8
