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1、4/23/2019,中国2013急性胰腺炎诊治指南,消化病学分会胰腺疾病学组 中华胰腺病杂志编辑委员会 中华消化杂志编辑委员会 （2013 ，上海） 惠州市中心人民医院 陈丽莎,4/23/2019,急性胰腺炎的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。 消化病学分会曾于2003年制定了中国急性胰腺炎诊治指南（草案），对提高我国急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。 近10年来，随着对急性胰腺炎诊断和分类标准的更新，以及国内外对该病的临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的急性胰腺炎的指南，以进一步规范我国该疾病的临床诊治。,前言,4/23/2019,内容提要,4/23/2019,更新内容,4/23/2019
2、,急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为 510。,1.定义, 术语和定义,4/23/2019,1，术语和定义更新：增加MSAP,中度AP (moderately severe acute pancreatitis, MSAP): 具备 AP 的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h 内不能自行恢复），对有重症倾向的 AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
3、 MSAP 由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官衰竭。,4/23/2019,1.1 临床术语, 术语和定义,4/23/2019,MSAP 由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官衰竭。 不建议使用“暴发性胰腺炎（FAP）”，因该术语提及的起病时间“72h 之内”不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎症反应综合征也只是部分 AP 的临床表现，不能反映病情的严重度。,对于临床术语的建议, 术语和定义,4/23/2019,1.2 急性胰腺炎的影
4、像学术语, 术语和定义,4/23/2019,1.3 急性胰腺炎的其他术语, 术语和定义,4/23/2019,急性间质水肿性胰腺炎,4/23/2019,急性间质水肿性胰腺炎 急性胰周液体积聚(APFC),4/23/2019,急性坏死性积聚(ANC),4/23/2019,急性坏死性积聚(ANC),4/23/2019,急性坏死性积聚(ANC),4/23/2019,胰腺脓肿（感染性胰腺坏死 ）,4/23/2019,胰腺假性囊肿,4/23/2019,包裹性坏死（WON）,4/23/2019,在确诊 AP 基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。,2. AP病因, AP病因,4/23/201
5、9,3. AP 病因调查, AP病因调查,4/23/2019,4. AP 诊断流程, AP 诊断流程,图1：急性胰腺炎诊断流程图,4/23/2019,4.1 临床表现, AP 诊断流程,4/23/2019,全身并发症 器官衰竭： 急性胰腺炎的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超 过48h），出现两个以上器官功能衰竭称为多脏器功能衰竭（MOF）。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； 循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克； 肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下临床表现中的两项及以上，可以诊断为SIRS： 心率90次
6、/分； 体温38； 白细胞总数12109/L； 呼吸频率20次/分或PCO 2 32 mmHg。 SIRS持续存在将会增加 器官衰竭发生的风险。,4.1 临床表现, AP 诊断流程,4/23/2019,全身并发症 全身感染 SAP患者若合并脓毒症（Sepsis），死亡率可高达50%80%。主 要以革兰氏阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。 腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS） SAP时IAH的发生率约为40%，ACS的发生率约10%，IAH已作为判定 SAP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全综合（MODS）。 膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP20mmHg，伴
7、有少 尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS。 胰性脑病（PE） 是 AP 的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等， 多发生于 AP 早期，但具体机制不明。,4.1 临床表现, AP 诊断流程,4/23/2019,4.2 辅助检查, AP 诊断流程,4/23/2019,4，AP诊断流程更新：影像学诊断分级,影像学诊断:在发病初期 2448 h行 B超检查 ,可以初步判断胰腺组织形态学变化 ,同时有助于判断有无胆道疾病 ,但受 AP 时胃肠道积气的影响 ,对 AP 不能做出准确判断。推荐 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法。必要时行增强
8、 CT 或动态增强 CT 检查。根据炎症的严重程度分级为 AE 级。A 级:正常胰腺。B 级:胰腺实质改变 ,包括局部或弥漫的腺体增大。C 级:胰腺实质及周围炎症改变 ,胰周轻度渗出。D 级:除 C 级外 ,胰周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E 级:广泛的胰腺内、外积液 ,包括胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。AC 级:临床上为MAP ;DE 级:临床上为 SAP。,2003年版,2013年版,影像学诊断：在发病初期2448小时行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方
9、法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周一次。按照改良的CTSI评分（MCTSI），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死（4分）。按照胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围30%（2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外的并发症（包括胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓或胃流出道梗阻等）（2分）。评分4分可诊断为MSAP或SAP。此外，MRI也可以辅助诊断AP。,4/23/2019,临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断为
10、急性胰腺炎： 与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3倍； 增强 CT/MRI 或腹部超声呈AP影像学改变。,4.3 AP 的诊断体系：AP的诊断标准, AP 诊断流程,4/23/2019,4.3 AP 的诊断体系：AP的分级诊断, AP 诊断流程,4/23/2019,表1：Marshall评分系统,附录,4/23/2019,临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。 例如：AP（胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 临床上应注意一部分 AP 患者从 MAP 转化为 SAP
11、 可能。因此，必须对病情作动态观察。 除 Ranson 指标、APACHE-评分外，其他有价值的判别指标如： 体重指数(BMI)超过 28 kg/m2 ； 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液； 72h 后 CRP 150mg/L，并持续增高。 均为临床上有价值的严重度评估指标。,4.3 AP 的诊断体系：建议, AP 诊断流程,4/23/2019,5. AP 处理原则,. AP 处理原则,图2：急性胰腺炎临床处理流程图,4/23/2019,5，AP处理原则更新,发病初期的处理 脏器功能的维护 早期液体复苏 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持（肝功能、
12、DIC 、上消化道出血、SAP患者的肠道功能维护） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 营养支持 抗生素应用 胆源性胰腺炎的内镜治疗 局部并发症的处理 全身并发症的处理 中医中药 手术治疗 其他措施,2013年版,2003年版,发病初期的处理和监护 补液（归入“脏器功能的维护”） 镇痛（归入“其他措施”） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 血管活性物质的应用（归入“其他措施” 抗生素应用 营养支持 免疫增强剂应用（归入“其他措施”） 预防和治疗肠道功能衰竭（归入“脏器功能的维护”） 中医中药 AP(胆源性) 的内镜治疗 并发症的处理 手术治疗,4/23/2019,发病初期的处理 主要目的：纠正水、电
13、解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。 观察内容包括： 血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定、血钙测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24小时尿量和出入量变化。 上述指标可根据患者具体病情作相应选择，根据 APACHE II评分、Ranson评分、BISAP 评分、CT Balthazar 分级等指标判断 AP 的严重程度和预后。 SAP病情危重时，建议入重症监护病房（ICU）密切监测生命体征，调整输液速度和液体成分。 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压等相应措施。在患者腹痛
14、减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,5. AP 处理原则,. AP 处理原则,4/23/2019,2. 脏器功能的维护 （1）早期液体复苏： 一经诊断应立即开始进行“控制性液体复苏”，主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。 （2）针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗： SAP发生急性肺损伤（ALI）时给予鼻导管或面
15、罩吸氧，维持指尖脉氧在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,5. AP 处理原则,. AP 处理原则,4/23/2019,2. 脏器功能的维护 （3）针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗： 急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。持续性肾脏替代疗法（CRRT）的指征是：伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/(kgh)；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续的静脉-静脉血液滤过（CVVH）和
16、连续性血浆滤过吸附（CPFA）两种模式。 （4）其他脏器功能的支持： 出现肝功能异常时可予以保肝药物；弥散性血管内凝血（DIC）时可使用肝素；上消化道出血可应用质子泵抑制剂。对于SAP患者还应特别注意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,5. AP 处理原则,. AP 处理原则,4/23/2019,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。
