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1、1,跟骨骨折的治疗方法选择 及有关问题探讨,同济大学医学院附属同济医院骨科 俞光荣,2,跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤 治疗难、预后差和致残率高 分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等未得到统一,3,跟骨骨折治疗的历史回顾,第一阶段：主张非手术治疗 1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的 McLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上” Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折。 1920， Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈
2、合的治疗。,4,当时非手术方法占优势的主要原因 手术治疗存在技术上的问题 麻醉效果不好 X摄片和透视未很好的发展 缺少抗生素 缺乏对内固定原理的充分了解 手术并发症多甚至需截肢 第二阶段：主张手术治疗 1931年Bhler倡导了切开复位治疗跟骨骨折,5,1953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效 1943年，Aallie支持距下关节融合作为最后的治疗方法，而且仅适应于已愈合的骨折。认为中足不应该用关节固定术治疗 1948年，Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。应用足外侧标准Kochers切口对骨折复位，用植骨抬高骨折块，疗效好,6,1952年，Esse
3、x-Lopresti提出关节面骨折移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关节压缩性骨折块。舌形骨折块可用撬拨复位，而关节压缩性骨折块需切开复位 Dick加拿大的Harris主张采用Gallies治疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良 1958年，Lindssay和Dewar经长期临床研究认为早期距下关节融合术不必要，手术治疗问题多，最好的效果是非手术治疗,7,第三阶段：主张非手术治疗 1960年至1970年期间，多数医生主张非手术治疗 第四阶段：主张手术治疗 过去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视、优良的内固定材料研制，使手术治疗跟骨骨折
4、获得良好的效果。手术治疗再次流行。 尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效，但治疗仍存在挑战和困难,8,跟骨骨折的主要形态学改变,跟骨长度（轴长和水平长） 缩短 宽度： 增加 高度 降低 跟骨轴 侧向成角,9,跟骨骨折的主要形态学改变,Bhlers角 缩小、消失或反角 Gissans角 缩小.少数增大 距骨倾斜角 缩小和消失 距下关节 不平整,10,跟骨骨折的主要形态学改变,腓骨长短肌腱： 受卡压 骨轴线： 多数内翻 跟骨粗隆： 外翻位 距骨倾斜角： 缩小和消失 跟距角： 缩小,11,跟骨骨折的主要形态学改变,第一跖距角： 缩小 跟距高： 降低 骰底距： 降低 舟底距： 降低,12,跟骨高度降低,
5、跟骨骨折后,正常跟骨形态,骨折后的形态改变,13,跟骨骨折后形态上的变化,跟骨宽度增加,跟骨宽度增加,高度降低,14,跟骨骨折的有关测量指标,跟距高,跟底距,骰底距,15,跟骨骨折不复位可发生的问题,距下关节/跟骰关节的关节炎或融合 腓骨肌腱撞击征/跟腓撞击征 增宽的跟部伴有穿鞋困难 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激,16,跟骨骨折不复位可发生的问题,减少踝关节的背屈活动度 跟骨外翻、平足，少数内翻 跟腱止点的上移 肢体长度不均衡 跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂,17,跟骨骨折的治疗,主要治疗方法 非手术（保守与手法）、撬拨、手术复位（常规与微创）和距下关节融合 选择顺序 手法、撬拨、手术复
6、位和距下关节融合,18,治疗方案选择需考虑的因素,年龄 老年病人可选择闭合治疗 健康状况 外伤:坐骨神经或胫神经的损伤 疾病:糖尿病、神经系统的疾病 骨折的类型 Sanders I、II、III、 IV型骨折,19,Zwipp分类法 （1988）,20,Burdeaux分类,舌形骨折块,压缩骨折块,后关节面骨折,粉碎骨折块,21,分区线,II型骨折,III型骨折,IV型骨折,Sanders分型,22,Sanders氏分型方法,23,Sanders氏分型方法,型：为所有无移位的关节内骨折。 型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。,24,Sanders氏分型方法,型：后关节面出现二根骨
7、折线，分AB、BC及AC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段。 型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现四个骨折块。,Sanders氏I 型 无移位的关节内骨折。,II A 型,II B 型,II C 型, III AB 型,III AC 型 ,IV 型,30,非手术治疗,保守疗法 早期系列活动操练 穿靴状支具保持足中立屈曲位 弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿 肿胀消退后去除支具开始活动操练 非负重的操练68周 812周开始负重,31,非手术方法的主要指证,移位不明显的跟骨骨折（2mm） Sanders I型 后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折 骨折后5天内 患有严重的周围血管疾病,32,非
8、手术方法的主要指证,手术禁忌的内科疾病 严重的开放性骨折 威胁生命的严重损伤 软组织损伤严重,33,手法复位外固定,屈膝、足跖屈位牵引足跟 石膏固定,34,撬拨复位方法,1935年首先有Westhues报道 1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置 1952年ESSEX-Lopresti报道、普及和推广这种方法，以致目前普遍认为是ESSEX-Lopresti方法,35,跟骨撬拨术,36,撬拨复位内固定的手术指证：（Tornetta P.2000年）,后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折 骨折块与载距突分离的Sanderc骨折 少数Sanderb舌型骨折块 骨折线没有跨越或压缩后关节面的Sa
9、ndera-c骨折。 跟骨后结节撕脱性骨折,37,跟骨骨折的切开复位内固定,根据软组织情况 决定手术时间和必要性 开放性或闭合性 骨筋膜室综合症 局部的肿胀,38,开放性跟骨骨折,占所有跟骨骨折的5，应该急诊手术 GustiloB骨折：游离组织移植 Gustilo和 部分骨折：内侧创口愈合后，经外侧切口进行手术复位固定,39,骨筋膜室综合症,Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖 共有九个筋膜室 前后足：内侧、外侧、中间浅间室 足跟部：中间深间室（足跟部筋膜室） 前足：4个跖骨肌间室及拇内收肌间室,40,骨筋膜室综合症的减压,41,骨筋膜室综合症,制动和足抬高后有
10、严重的疼痛 怀疑者或足有严重的肿胀，应对骨筋膜室进行测压（正常为10mmHg,30mmHg可诊断） 高度怀疑者作松解和开放创口 II期经外侧切口复位固定,42,足跟部严重水肿处理,Jones加压敷料包扎 间隙性充气脚踏加压（脚泵） 保持足跖屈内翻位 张力性水泡愈合后再手术 “皮肤皱折征”阳性再手术,43,44,“皮肤皱折征”阳性,对踝关节作背屈和外翻动作 踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折,45,切开复位内固定的手术指证,移位的跟骨关节内骨折 较好的软组织条件 具有2或3个大关节骨折块（Sanders、型骨折） 要考虑的问题 切口、复位、内固定、植骨、切口关闭,46,切开复位内固定的手术指证,不
11、涉及距下关节跟骨骨折的手术指征 前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除 跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离1cm 鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方 撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连 跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形 跟骨体外侧壁剪切骨折块,47,跟骨前突骨折,48,跟骨节结节骨折,鸟嘴型,撕脱型,49,切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折的手术指证 1.根据骨折的严重程度来判断 后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨很难通过单纯的手法复位达到复位的要求,50,切开复位内固定的手术指征,涉及距下关节跟骨骨折的手术指征 距骨倾斜角：明显缩小和消失 距下关节：不平整，骨折移位2mm
12、（Crosby LA,1996） 跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位 跟骨外膨明显 跟骨轴线内外翻：成角15o 跟骨倾斜角,51,切开复位内固定的手术指征,2.根据SanderS分型来判断 指证：、型骨折 缺点：不能够完全反映跟骨的粉碎程度、跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、Bohlers角、Gissans角和距下关节面不平整的程度等。,52,双侧跟骨骨折的手术适应症,根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择 根据病人的全身情况选择单侧和双侧手术,53,各种钢板,54,充分牵引跟骨结节的重要性,A,B,C,A,B,C,载距突是固定后关节面最可靠的支点,A, B, C三个基本固定点,载距突,55,
13、可塑型跟骨 钛钢板,b型,a型,b型,a型,56,骨关节面3D重建表现,骨折跟骨内固定术后表现,57,陈旧性关节内跟骨骨折的 手术适应症,58,非手术方法的并发症,撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定 距下关节或跟骰关节创伤性关节炎 后足力线异常致穿鞋或步态的改变 后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻 胫后神经炎和腓肠神经炎,59,跟骨畸形愈合的治疗,1921年Cotton切除突起骨块减轻疼痛 Magnuson加植入大块骨板撬起切开的距下关节效果更好 Ibister提倡外踝尖端的切除 Braly采用外侧减压和腓骨肌腱松解,60,跟骨畸形愈合的治疗,Carr应用改良Gallie关
14、节融合术，即距下牵开骨块植入距下关节融合术 方法：用不同楔形的全层髂骨三角骨块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟距角，纠正水平的距骨和距舟关节半脱位。植骨块用6.5mm全螺纹松质骨螺钉固定，拧紧防止压缩。,61,跟骨畸形愈合的治疗,距下牵开植骨融合术的疗效 Carr、Buch、Sanders、Bednarz分 别报 道了该手术的疗效 疗效较好，并发症发生率较高 主要并发症：螺钉折断、骨不连接、螺钉头突出、创口浅表感染、跟骨内翻畸形愈合,62,距下牵开植骨融合术,63,跟骨畸形愈合的治疗,Romash应用一种截骨术再造成新鲜原始骨折线，来矫正跟骨畸形愈合 截骨术，应用一个外固定架，从解剖学上获得恢复
15、 粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留的内翻成角畸形 10只足，9例获得满意的效果,64,跟骨畸形愈合的治疗,Stephens和SandersCT扫描跟骨畸形分类 型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎 型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，伴有严重的距下关节炎 III型畸形愈合：有一个跟骨外侧骨突，严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻畸形,65,Stephens、Sanders分型,66,跟骨畸形愈合的治疗,跟骨畸形愈合的治疗方案 型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外侧骨突切除以及非常外侧的距下关节切除术，以及早期功能活动 型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合 III型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外侧骨突的切除、距下关节融合和跟骨截骨矫正后足的内外翻和短缩畸形,67,跟骨畸形愈合的治疗,跟骨畸形愈合的治疗方案 疗效 型7例 ：优良率100 型15例：优良率93 型4例：优良率75,68,跟骨畸形愈合的治疗,跟骨畸形愈合的治疗方案 存在问题 一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致需用延长器 并发症：足痛、畸形纠正不完全、切口浅表感
