肾功能不全 （2）

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1、1,第十七章 肾功能不全 (renal insufficiency),中国医科大学临床医药学院 高明奇,2,泌尿功能: 排出代谢废物并 维持水、电 解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。 调节血压：RAAS活性增强 内分泌功能：Renin、Prostaglandins、 EPO、1，25-(OH)2 Vitamine D3,肾脏的生理功能,3,第一节肾功能不全的基本发病环节,一、小球滤过功能障碍的原因： 1.肾血流量减少 2.小球滤过压降低 3.小球滤过面积减少 4.小球滤过膜通透性改变,4,第一节肾功能不全的基本发病环节,二、肾小管功能功能障碍的表现 1.近曲小管功能障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、 钠

2、水潴留、酸中毒 2.髓袢功能障碍：多尿、低渗尿或等渗尿 3.远曲及集合管障碍：肾性尿崩症,5,第一节肾功能不全的基本发病环节,三、肾脏内分泌功能障碍 1.RAAS：肾性高血压和钠水潴留 2.EPO：肾性贫血 3.1,25(OH)2VD3：肾性尿崩症 4.KKPGS：肾性高血压 5.PTH：肾性骨营养不良与胃溃疡,6,急性肾功能衰竭是指各种病因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。多数病人有少尿或无尿。,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,7,一、原因与分类 肾前性急性肾衰 肾

3、性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,8,（一）肾前性急性肾衰 见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有： 1.血容量的不足及心输出量减少 2.低血压 3.药物的损伤,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,9,有效循环血量减少 心输出量下降 肾血管收缩/肾动脉狭窄,肾灌流不足,GFR,如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死， 发展成为器质性肾功能衰竭。,10,（二）肾性急性肾衰 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭。常见的病因: 急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒

4、物 广泛性肾小球损伤 体液因素异常：低钾血症、高钙血症等 不同型输血：溶血,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,11,（二）肾性急性肾衰 1.急性肾小管坏死 约占75%。 肾缺血：各种原因引起有效循环血量不足，导致 严重的持续性的肾脏血流灌注不足； 肾中毒： 外源性：药物、重金属、有机毒物，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,12,（二）肾性急性肾衰 2.广泛性肾小球及肾间质的损伤 急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 感染：细菌、病毒、寄生虫等； 药物：青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。,第二节急

5、性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,13,（二）肾性急性肾衰 3.体液因素异常：低钾血症、高钙血症等 4.不同型输血：溶血,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,14,（三）肾后性急性肾衰 主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,第二节急性肾功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE,15,二、急性肾功能衰竭的分型及发病机制,少尿型:尿量减少，氮质血症、高钾血症、 代谢性酸中毒和水中毒。 非少尿

6、型：发病初期尿量不减少，而且无明显 多尿期，有进行性氮质血症和代谢性酸中毒 等，高钾血症较轻，预后较好。,16,(一)少尿型急性肾功能衰竭,发病经过 分少尿期、多尿期和恢复期 1、少尿期：持续8-16天 少尿(尿量400ml/日) 无尿(尿量100ml/日) 氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒,17,(一)少尿型急性肾功能不全,发病经过 2、多尿期：持续1014天/4-8周 尿量明显增多，昼夜排尿可达到3-5L。 早期因GFR低，仍有氮质血症、代酸、高血钾； 后期因尿量增多，可伴有脱水、低钾、低钠等。,18,(一)少尿型急性肾功能不全,发病经过 2、多尿期的可能机制 肾小球滤过功能逐渐恢

7、复； 受损的肾小管上皮细胞开始修复； 渗透性利尿； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,19,(一)少尿型急性肾功能不全,3、恢复期：需要3月1年 部分发展成慢性肾功能不全 决定因素：a.原发肾脏病变 b.少尿时间长短 c.年龄,20,（二）少尿发生的机制,GFR的下降是ARI 发病的中心环节 少尿发生的关键是GFR，而使GFR的因素有： 肾缺血 肾小管阻塞的损伤作用 肾小管原尿反流,21,少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流,22,（二）少尿发生的机制,在ARI初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在RI的持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾

8、间质就发挥了重要作用，因此 ，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。,23,（二）少尿发生的机制,影响GFR的原因机制： 1.肾缺血 是ARI初期的主要发病机制，与以下因素有关： 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血,24,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .肾灌注压下降： 肾前性ARI全身Bp常低于80mmHg，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR。,25,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .肾血管收缩： 在全身血容量降低，肾缺血时，RAA系统兴奋，引起肾入球小A收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小A收缩更明显。但入球小A的收缩可先于全身

9、血管的收缩，所以全身血压不能反映肾血流动力学的改变。,26,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .肾血管收缩： .体内儿茶酚胺增加 （应激反应） .肾素-血管紧张素系统激活 .激肽及前列腺素产生减少 .内皮素合成增多,27,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAAS、BK PGE2,肾缺血,28,（二）少尿发生的机制,1.肾缺血 .内皮细胞膨胀： 缺血及再灌产生的自由基损伤 (4)肾血管内凝血： FP增多、RBC聚集及变形能力降低 TC聚集、WBC粘附及嵌顿,29,（二）少尿发生的机制,2.肾小管因素 (1)肾小管阻塞 异型输血、挤压综合征 、急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌

10、红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞肾小管使管腔内压升高，GFR,30,（二）少尿发生的机制,（2）肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环,31,3.肾组织细胞损伤及其机制,肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARI时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。,32,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞 肾小管细胞的坏死性损伤 小管破裂性损伤 见于肾中毒及肾持续性缺血，基底膜 破坏，肾小管各段受累，但非每个肾单位

11、均损伤。 肾毒性损伤 见于肾中毒，基底膜完整，主要损伤近球 小管 ，可累及所有肾单位。 (2)肾小管细胞的凋亡性损伤,33,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞 影响肾小管细胞损伤因素：血流及氧从皮质到内髓渐低 髓袢升支及降支粗段对缺氧敏感 髓质血流增加： 腺苷收缩入球小动脉降低皮质血流 PGE扩张髓质血管 髓质NO扩张血管 血红素氧化酶产生CO，扩张髓质血管,34,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞 .内皮细胞（EC） .EC肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少； .EC受损激发血小板聚集与微血栓形成以及Cap内凝血； .肾小球EC窗变小，超滤系数（Kf)； .EC释放舒缩

12、血管因子不平衡。,35,3.肾组织细胞损伤及其机制,1)受损细胞 系膜细胞 AT、ADH、庆大霉素、腺苷、硝酸铀 系膜细胞 收缩 肾小球血流阻力 肾小球滤过面积 GFR Kf,36,3.肾组织细胞损伤及其机制,2)细胞损伤的机制 .ATP产生及Na+-K+-ATP酶活性 .自由基产生与清除 .还原型谷胱甘肽（GSH） .磷脂酶活性 (5).细胞骨架结构改变 (6).细胞凋亡的激活,37,3.肾组织细胞损伤及其机制,3)细胞增生与修复机制 .缺血与缺氧的基因调节反应：如NO合酶、环加氧酶等 .应激蛋白的产生与激活：如HSP的产生和激活 .生长因子的作用：EGF、TGF、PDGF、FGF、IGF

13、.细胞骨架与小管结构的重建,38,（三）少尿期的代谢紊乱,1.氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 常用血中尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。 BUN正常值为3.577.14mmol/L，受氮负荷影响。 ARI蛋白质代谢产物排出 病因作用如创伤组织分解,39,（三）少尿期的代谢紊乱,2.代谢性酸中毒 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和CNS，并能促进高钾血症的发生。,40,（三）少尿期的代谢紊乱,3.水中毒 .肾排水减少 .ADH分泌增多 .体内分解代谢加强，内生水增多致水潴留 .治疗不当，如

14、输入葡萄糖溶液过多,41,4.高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因 .钾排出减少 .组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸 中毒、钾从细胞内释出 .低血钠时，远曲小管钠钾交换减少,（三）少尿期的代谢紊乱,42,发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱。 非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好。 少尿型和非少尿型ARI可相互转化,三 非少尿型急性肾功能衰竭,43,（一）原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注

15、状态，避免使用肾毒性药物。,四 防治原则,44,（二）少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。,四 防治原则,45,（二）少尿期的治疗 1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。 每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他显性失水量 + 非显性失水量 如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。,四 防治原则,46,（二）少尿期的治疗 2.饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。 3.控制代谢性酸中毒,四 防治原则,47,（二）少尿期的治疗 4. 处理高钾血症：血清钾超过6.5mmol/L 静脉注射高渗葡萄糖； 静脉补碱（SB）以纠正酸中毒； 静脉注射葡萄糖酸钙； 口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。 严重的高钾血症应尽快进行透析治疗。,四 防治原则,48,（三）多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。,四 防治原则,49,（四）恢复期的治疗 无需