跟骨骨折(讲稿)

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1、跟骨骨折 Fractures of the calcaneus,张景僚,跟 骨 解 剖 与 功 能 解剖与其功能相适应,功能 1 负重 2 运动,解剖 结构比喻为鸡蛋（外硬内软） 外面较薄的皮质骨包括内部的松质骨,跟骨有六面： 分为上、下、前、后、内、外六面 四个关节面： 前距、 中距、 后距关节面 跟骨前关节面,跟骨上与距骨下构成三个关节 跟骨上三个关节面之间骨密质集中部位，Soeur and Remy（1975）称之为“跟骨丘脑”,腓骨短肌,外踝,腓骨上支持带,腓骨长肌,腓骨下支持带,跟骨,足外侧,跟腱,胫后动静脉,胫神经,跖肌腱,屈肌支持带,胫骨后肌,趾长屈肌,踇长屈肌,足内侧,ORIF

2、时注意：血管 神经 肌腱 韧带,跟骨相关韧带肌腱附属装置,临 床 概 述,所有跗骨骨折当中： 最为常见 最易引起功能受限 最多见于青壮年伤者,跟骨小梁,3种走向：,从后距下关节骨密质 跟骨结节，呈扇形 从 跟骨沟前缘 前下方， 较稀疏 从 跟骨底部骨密质 跟骨结节上部,前两种为压力骨小梁，后者为张力骨小梁,Bhler（伯勒尔，1931 ）角： 两条线构成： 1前突最高点和后关节面最高点连线 2跟骨结节最高点与后关节面最高点连线 正常角度：2540。 意 义：衡量跟骨高度,两个角,Gissane（1947）（跟骨交叉）角： 跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面切线之夹角 正常角度：约(135

3、10) 。 临床意义：轴向压力致跟骨骨折时此角度,发生变化,过去的观念认为： 骨折类型决定骨折的预后，而非干预措施 粉碎性跟骨骨折不宜予手术治疗 随着CT、新外科技术、以及固定器材的出现，改变了跟骨骨折的预后,骨折发病率： 占全身骨折：2 占跗骨骨折：60 关节外骨折：3040 关节内骨折：70,损伤机制,关节外骨折：较小暴力，预后较好,关节内骨折：高能量损伤 （高处坠落、交通伤等）,经距骨传导,距、跟骨轴线不同,跟骨剪力骨折,垂直应力,初级骨折线,跟骨,分跟骨为后外和前内两部分,次级骨折线,应力继续作用,造成其它骨折,跟骨距骨轴线不同 骨折的剪力方向,次级骨折线走向： 1 骨折线向后方走行，

4、 由跟骨结节后缘穿 出，形成舌状骨折 2 骨折线向后上方走 行，由跟骨结节上 缘穿出，则可造成 关节内压缩骨折,临床表现 肿胀 疼痛 畸形 瘀斑,X线投照位置,三种基本位置 前后位： 直立侧位： 示距下关节和累及Bhlers角 Harris位： 后足变宽，跟骨高度减少以及 关节内骨折情况（轴位）,Harris 位： 踝关节最大限度背屈,特殊位置,Broden 位： 伤足内旋40。度，球管 对准外踝并向头侧分别 倾斜 10。20。30。40。 便于术中术后了解距下 关节面损伤与复位情况,Broden 位：,Broden 位,Computed Tomography Scanning 关节内骨折尤其

5、有用 ，CT能为ORIF提供补充信息 但所有伤者均行CT扫描的必要性仍存在某 些争议,CT3D Reconstruction,Magnetic Resonance Imaging 除了有助于了解软组织损伤情况外并不优于CT，因此很少采用,提醒： 有胸腰部症状时莫忘记加拍胸腰椎平片，排除胸腰椎骨折,骨 折 分 类,Extraarticular fr. 1 跟骨结节fr. 2 跟骨前结节fr. 3 载距突fr. 4 跟骨体fr.,Intraarticular fr.,1 Essex-Lopresti classification （1952）： Tpye ：舌状Fr. Tpye ：关节压缩形Fr.

6、,2 Rowe Classification（1963）： 将Essex-Lopresti types又各分为两个亚型： 粉碎型 无粉碎型,3 Soeur and Remy Classification（1975）: Type ： 不经跟骨丘脑 (nonthalamic ) Type ： 经跟骨丘脑部（thalamic）,4 Paley classification:,5 Crosby-Fitzgibbons Classification(1990)： Type I：无or2 mm移位 Type II：2 mm 移位 Type III：粉碎型,6 Sanders：axial、coronal C

7、T,无移位 无论骨折线有多少,1条，2mm Subtype: A B C,2条 Subtype: AB BC AC,3条，including comminuted fr.,反映损伤程度，指导治疗判断预后！,7 OTA 联合ISFR(International Society for Fracture Repair,1996)分类： 分3型： Type A：extraarticular fracture Type B： isolated body fracture Type C：intraarticular fracture 依据粉碎程度和骨折块数目又细分为亚型 该分类复杂，麻烦,手术时机：存在

8、争论 Sanders：至少23 weeks （ positive wrinkle test，阳性） 24小时：行CT检查，耐受手术建议早期手术 24小时：通过抬高患肢消肿泵肿胀减退后可在第七天左右手术 周围情况不允许只能2-3w肿胀消失后行手术治疗,手术入路,内侧入路: McReynolds1982首次提出,外侧入路 Benirschke and Sangeorzan1993 “L”切口,内外侧联合入路（Stephenson, 1993）,内固定物的选择,Staples,Letournel Y-plate, anterior cervical spine fusion plate, and R

9、econ plate,Modified Sanders titanium plate,普通型跟骨接骨板AO,锁定型跟骨接骨板AO,AO接骨板临床适应征： 各类跟骨骨折包括：跟骨关节外骨折、关节内骨折、关节面塌陷骨折、舌形骨折和跟骨粉碎性骨折。,AO接骨板特点与优势： 普通型跟骨接骨板有长、短两种尺寸可供选择 锁定型跟骨接骨板除了有长、短两种尺寸，还有左右侧区分 普通型和锁定型接骨板各有14和15个固定螺钉孔可供选择固定选择性更多，临床适用性更好 可根据需要任意裁剪使用更灵活 预弯简单易行 三枚固定螺钉孔足以支持载距突固定，并能为跟距关节面提供更好的固定 锁定型跟骨接骨板具有成角稳定性，由于螺丝

10、钉锁扣于接骨板，所以固定的整体强度大大提高,骨 折 治 疗 Extraarticular fr.,跟骨结节骨折 1 无移位or轻微移位： 足跖屈石膏固定6W 2 骨折移位较大： 手法复位，复位失败ORIF，screw or Kirschner wire固定 并发症： 1皮肤坏死（原因：a 骨折块移位造成局部皮肤张力增大，b 广泛的软组织分离） 2骨折块再次移位,跟骨前结节骨折 1骨折无移位：石膏固定46周 2骨折块较大：可ORIF 3陈旧性骨折或骨折不愈合并有症状： 2025%，可手术切除骨折块 25% ，行ORIF 并发症：1骨不连 2 关节炎,载距突骨折 无移位骨折：小腿石膏固定6W 移位

11、骨折：手法复位，骨块较大时可ORIF 并发症： 1骨不连（小的切除，大的ORIF) 2 长屈肌腱损伤(减压术）,跟骨体骨折 大多采用非手术治疗（RICE): 复位Reduction 冰敷Ice 加压软包扎Compression 肢体抬高Elavation 跟骨弓严重断裂（跟骨变宽或者跟骨高度严重变低）的骨折考虑ORIF 并发症 ：a筋膜室综合征 b足垫和足底慢性疼痛 c骨不连(很少发生),骨 折 治 疗 Intraarticular fr.,基本方法：,治疗目的： 大量病例证明关节内骨折要获得好的功能必须要解剖复位跟骨的关节面和跟骨外形 但是即使达到了解剖复位，也未必一定能有好的功能！,制定治

12、疗方案时要参考的因素： 1 年龄： 50y，非手术治疗为宜 2 全身状况： 合并糖尿病、心脑血管病、身体极,应该采取非手术治疗,度虚弱或合并其它损伤不宜手术的，,3局部情况： 严重肿胀，皮肤水疱，不宜手术;,开放性损伤如果软组织损伤严重可 用外固定器固定,4伤后时间：手术应在3W内完成；若肿胀水 5骨折类型：无或小于2mm的移位采用非手术,疱或合并其它损伤不宜及时手术 时采用非手术治疗,治疗，Sanders、型骨折应采取ORIF;关节面骨折块虽无明显移位,但跟骨体骨折块移位较大,为减 少晚期并发症，也应ORIF,6医生经验与条件：条件不具备的应转其它,有条件的医院or采用非手术治疗,具体的治疗

13、方法,1 闭合复位（ Essex-Lopresti）疗法： 俯卧 跟腱止点插入一根Steinmann针 针尖沿跟骨纵轴向前略偏向外侧 到达后关节面的下方后撬拨复位 复位后用双手在跟骨侧方做挤压 侧位、轴位透视，位置满意后，将斯氏针穿入跟骨前方（粉碎骨折时也可将斯氏针穿入跟骰关节内） 然后将斯氏针固定于管型石膏内，6w后去除石膏和斯氏针，该方法适合于舌状骨折,Essex-Lopresti疗法实施步骤,术前,术后,欧阳春梅,2 切开复位术(ORIF)： 直视下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内、外翻畸形，采用钢板螺钉达到坚强内固定。利于伤者早期活动，尽快关节恢复功

14、能，减少因复位不良带来的各种并发症,3一期关节融合术(Primary Subtalar Fusion) 适应症：严重粉碎性的关节内骨折 如Sanders type IV Fr.,骨缺损时进行植骨术（自体髂骨或人工骨，甚至骨水泥）,术后处理：,并 发 症,早期并发症,晚期并发症,功 能 评 价,1 Crosby及Fitzgibbons（1990）评分法 计分项目：疼痛、活动度、足内外翻、康复情况等 90100为优，8089为良，6579为可, 64为劣,2 Maryland Foot Score评分标准 疼痛与功能两方面评定： 优：90100 良：7589 中：5074 差：50,3 Letou

15、rnel 标准 优和良：无痛,正常行走和跑，且可用足尖 可： 不能很方便的跑，走不平路疼痛, 不能用足尖行走,骨折近似解剖整复 差： 存在技术失误或感染,骨折对合不良,行走骨折解剖整复,Fernandez 评价标准 则以骨折整复、行走能力、距下关节活动制定5 条标准： (1) 在每日生活和工作中无疼痛, (2) 距下关节活动范围(与健侧比) 小于25 %的减小 (3) 于伤后6 个月返回工作 (4) 在X 线各标准位置有正常的跟部对线 (5) X 线示距下关节复位和Bohler 角恢复 上述5条均达到定为优,缺少1 条为良,缺少2 条为一般,缺少3 条以上则为差,Kerr跟骨骨折百分评分系统： 通过比较以往6 种相对典型的结果评价法, 进行统计学处理,并找出各标准中频率出现最高的参数而得出 详见next slide,(1) 疼痛(36 分) ：又分休息时:无痛18 分,轻痛12 分, 中度痛6 分,严重痛0 分;活动时:无痛18 分,轻痛12 分,中度痛6 分,严重痛0 分 (2) 工作能力(25 分) ：其中没有改变原工作25 分,适当改变(或称减轻) 原工作16 分,被迫改变原工作8 分,不能工作0 分 (3) 行走能力(25 分)：没有改变行走能力25 分,行走轻微受限16 分,中度受限8 分,严重受限0