阑尾术后残余感染

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1、阑尾术后残余感染患者 护理查房,南十三区 生寒忆,病例介绍,姓名：孙国华 婚姻：已婚 籍贯：江苏泰州 入院时间：2018-03-24 主诉：阑尾术后瘘道形成4月余伴右下腹痛15天 诊断：阑尾术后 残余感染,年龄：65岁 职业：农民 民族：汉族,现病史：患者4个月前在外院行阑尾切除，术后切口处形成一窦道，有脓液流出，15天前无明显诱因出现右下腹疼痛，持续性，无他处放射，与进食无关，无嗳气，返酸，无恶心、呕吐，无腹胀，腹泻，遂来我院就诊，拟“阑尾术后 残余感染”收入院。 既往史：高血压病史5年 过敏史：无,体格检查,T：36.5 P：80次/分 R：19次/分 BP：139/89mmHg，ADL评

2、分100分，跌倒评分2分，Braden评分23分 右下腹见一长约8cm斜行陈旧性手术瘢痕，瘢痕上见一圆形小孔，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。,治疗经过,03-28在全麻下行腹腔镜辅助下肠粘连松解+回盲部加强缝合+腹壁窦道切除术+腹腔冲洗引流术 术后遵医嘱予一级护理，禁食 Braden评分23分，跌倒评分2分，管路滑脱危险因素评分6分，盆腔引流管及切口皮下引流管均引出少量淡血性液体 遵医嘱予护胃、抗感染、补液等治疗，乙己苏泵以2ml/h泵入,治疗经过,03-30,19:20患者诉胸闷喘息，P：101次/分，SpO

3、2：89%，汇报医生，遵医嘱予氧气吸入3L/min，心电监护。急查心电图、双源CT、心肌酶谱、D-二聚体 双源CT示：肺动脉栓塞（右侧），D-二聚体5720ug/L（参考值0-500ug/L） 遵医嘱指导患者绝对卧床休息，Braden评分20分。依诺肝素钠0.4ml皮下注射Q12h,治疗经过,03-31患者肛门已排气，遵医嘱予流质饮食 04-15停止绝对卧床医嘱，协助患者活动 04-18遵医嘱予二级护理，低脂普食,实验室检查,护理问题,气体交换受损：与肺栓塞有关 有皮肤受损的危险 再栓塞的危险 潜在并发症：出血、感染,已解决,护理措施,1、术后6h内平卧，6h后取半卧位。术后第一天指导患者下床

4、活动。肺栓塞后遵医嘱绝对卧床休息，取有利于呼吸的体位，保持呼吸道通畅，予氧气吸入，床上活动时注意不要突然改变体位。 2、术后遵医嘱禁食，肛门排气后逐渐过度到低脂普食，宜清淡易消化。 3、做好基础护理，绝对卧床期间做好患者皮肤护理，防止压疮产生，班班交接患者皮肤情况；严禁挤压、按摩下肢，防止血栓脱落，再次造成肺栓塞；保持大便通畅，避免必要时使用缓泻剂。,4、做好管道护理：观察引流液量、颜色、性状、气味，做好记录，如有异常及时汇报医生；妥善固定引流管，按时挤压，防止堵塞；观察敷料是否干燥，如有渗液及时更换；定期更换引流袋。 5、病情观察：观察患者生命体征，尤其是心率、血氧饱和度的变化，观察患者末梢

5、循环、肢体温度的变化。,6、用药护理：（1）遵医嘱按时使用抗凝药物，注意观察有无出血征象，如皮肤瘀斑瘀点，牙龈出血，血尿或便血，痰中带血，突发头痛呕吐等；定期抽血复查相关实验室指标。（2）遵医嘱使用有效抗生素，防止术后感染发生。 7、健康宣教：嘱患者使用软毛牙刷，指导患者对早期出血征象和体征的自我监测；不可参加剧烈运动，避免长时间保持坐位或长时间站立等。,阑尾术后感染 ？,阑尾切除术后腹腔感染的原因,（1）手术者操作技术。阑尾根部因化水肿坏疽或穿孔，残端不易行荷包包埋，增加处理难度。根部处理动作粗暴，损伤肠管壁。 （2）腹腔脓液排出、清洗不彻底或腹腔血肿继发感染。 （3）腹腔引流管放置不合理，

6、引流不通畅。 （4）粪石存留。 （5）术后患者长期卧床， 导致脓液积聚。,腹部手术切口窦道,腹部手术切口窦道形成大多是腹部术后伤口感染处理不彻底致切口局部反骨破溃、溢液，长期不愈。,腹壁窦道形成原因,(1)患者因素：营养状况不良影响伤口愈合；患者年龄较大，免疫功能低下，组织修复能力和抵抗力差，或机体应激反应下降，手术的时间长，局部感染较重，加之合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低血压、肝硬化等，均可影响伤口的愈合；患者肥胖，腹壁脂肪过厚，术后伤口脂肪液化引起感染等 (2) 手术切口因素：与术后是否导致切口感染及感染后处置难易程度密切相关。主要包括切口污染、切口过小和丝线缝合等。,腹壁窦道治疗方法,

7、目前对腹壁窦道的治疗方法包括：伤口引流、中医药治疗、窦道搔刮、清创和扩创、窦道切除等。 1、对腹壁窦道形成时间较短、窦道较浅者可考虑非手术或扩创等治疗。扩创术具有创伤小、出血少、不残留线结异物、患者痛苦小等优点，但必须保证切口大小充分、彻底清除窦道内线头异物及不健康肉芽组织。 2、对腹壁窦道形成时间较长窦道壁瘢痕老化、窦道细而深者，由于线头难以彻底清除，应选择窦道切除。手术应严格无菌操作，动作轻柔，逐层解剖。,肺栓塞,肺栓塞（PE）,肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等 肺血栓栓塞症（PTE）栓子为

8、血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的类型，即通常所称肺栓塞,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓（DVT）形成,对呼吸功能的影响： -通气/血流比例失调 -肺不张 -肺梗死 对循环功能的影响： -肺动脉高压和右心功能障碍 -左心功能障碍 -心肌缺血,症状,肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。 常见的症状为呼吸困难和胸痛。,辅助检查-实验室检查,D-二聚体测定：敏感性高，特异性低 血气分析：提示低氧血症,辅助检查-心电图检查,大多数患者出现心电图异常，但无特异性。,辅助检查-影像学检查,超声心动图：直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低 胸片：急性肺栓塞胸部X线为非特异性表现，常见有

9、浸润或梗死阴影，虽不能确诊或排除，但对鉴别诊断意义较大,辅助检查-影像学检查,MRI：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据 肺动脉造影：是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定，但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。 CT肺动脉造影：是诊断PTE的重要无创检查技术，且安全简便。局限性在于对亚段及远端肺动脉内血栓的敏感性较差。,CT,治疗,对症治疗：舒张支气管，改善低氧血症，止痛，抗休克，纠正心力衰竭 特异性治疗：溶栓，抗凝，手术，预防再栓塞,溶栓治疗,（1）常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和阿替普酶（rt-PA）两种。 （2）禁忌证：绝对禁忌证出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等。相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作发作；口服抗凝药应用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺复苏等。 （3）溶栓时间窗在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗，能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,常用抗凝药物,普通肝素 低分子肝素 华法林,？ 华法林抗凝治疗期间 的护理要点,