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1、头晕、头痛、呼吸困难,病例讨论2,王，男性，70岁。 主诉 头晕、头痛20年，气促半小时。 现病史 20年前开始阵发性头痛头晕。测血压曾达21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。未服降压药，有时血压可降至17.3/11.3kPa(130/85mmHg)。,15年前开始血压持续增高，波动于21.3-24.0/12.7-14kPa(160-180/95-105mmHg).在我院住院治疗，明确诊断为“原发性高血压”。,此后间断服用尼福达、0号降压片等药物，血压维持在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)左右。近3年体力逐渐下降，登三楼后胸闷、气促，休息数分钟缓解。无夜间平卧
2、憋醒，无少尿，双下肢有时轻度浮肿。,半小时前突闻丧子噩耗，随即出现剧烈头痛、视物模糊、心悸、明显胸闷、不能平卧、张口呼吸、大汗淋漓。自服尼福达，无缓解，急诊送入院。,既往史 否认糖尿病、冠心病病史。个人史 吸烟5年。 家族史 不详 体格检查 血压34.7/17.3KPa(260/130mmHg)脉搏120次/分，呼吸34次/分,呼吸困难，烦躁不安，端坐位，面色苍白，皮肤冷汗，口唇发绀。,颈静脉无明显怒张，双肺下野可闻及密集小水泡音，呼气末可闻及哮鸣音。心界向左下扩大，心律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，心尖部可闻及室性奔马律。,腹平软，双下肢无浮肿。 辅助检查 心电图示窦性心动过速、
3、电轴左偏。,问题1 上述临床资料提示患者突出的临床病症是什么？其诱因是什么？,据其病史患者已有轻度左心功能不全的表现。半小时前突然出现明显呼吸困难，不能平卧、大汗淋漓，故上述症状、体征提示患者发生了急性左心衰竭、心源性哮喘。,因心电图除外急性心肌梗塞，查体时血压34.7/17.3kPa(260/130mmHg)，故考虑左心衰竭的诱因为血压短期内骤升，引起左室后负荷明显增高，左心搏血量急剧降低所致。此种情况应属于高血压危重症范畴。,问题2 高血压危重症包括哪几种情况？该患者属于哪一种类型？,高血压危重症包括两种类型： 高血压危象，血压急骤明显升高；高血压脑病，神经系统症状较突出。该患者属于高血压
4、危象。,经上述强心利尿扩血管治疗，患者血压降至21.3/13.3kPa(160/100mmHg),排尿400ml后呼吸困难明显减轻，可半卧位双肺低细小水泡音消失，心率92次/次,奔马律消失。 这说明诊断正确、治疗措施有效。,问题3 考虑老年高血压患者的特点该患者常规降压治疗的原则是什么？,老年人高血压在临床表现方面有如下特征：血压波动较大；容易有体位性低血压；,容易发生心力衰竭；因有上述特点，如无高血压危重症发生，老年人在开始降压时应选用降压作用较温和的药物如非洛地平缓释片（波依定5mgqd），逐渐将血压控制至理想水平。,如收缩压控制不理想，可选择长效药物非洛地平缓释片（波依定5mgbid）若
5、个别患者首次口服有面部潮红、心率偏快者可从小剂量2.5mg5mgqd开始服用，然后逐渐加量或小剂量联合用药。,如未达目标血压值，可再加用另一类降压药物。如心率快可少量加用受体阻滞剂倍他乐克12.5mgbid。如有心力衰竭在药物选择上可选用利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂。,问题4 该患者应如何治疗？,抗心衰治疗。控制血压是纠正心衰的关键，可用钙离子拮抗剂波依定、受体阻滞剂倍他乐克、利尿剂控制血压，减轻心脏负荷，血管紧张素转换酶抑制剂治疗。可适当应用强心剂。改善心功能，纠正心力衰竭。,病例短评 这是一例高血压导致急性左心衰竭的老年原发性高血压患者。发病急骤、病情凶险、危及生命，故及时正确诊断抢救要争分夺秒。这需要平时扎实的基本功训练及多次抢救经验的积累。,谢 谢！,
