胸、腹部损伤

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1、1,胸部损伤分类： 闭合性损伤胸膜腔不与外界相通 创伤性窒息 肺爆震伤 开放性损伤胸膜腔与外界相通,创伤性窒息,概述 外科最常见疾病之一 有20%的损伤死亡与胸外伤直接有关,2,一、肋骨骨折,胸损伤中最为常见 成人、老人多发 第4-7肋最易骨折 病因：外来暴力 分类：单根、多根、多根多处骨折 病理性骨折,第4-7肋最易骨折,3,【病理生理】,气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位 可刺破胸膜、肋间血管或肺组织气、血胸 反常呼吸 多根多处骨折胸壁软化 3、肺不张肺感染 剧痛不敢深呼吸、咳嗽肺不张、肺感染,反常呼吸,纵隔摆动,4,2019/4/23,4,肋骨骨折受力方向,5,6,【临床表现】,症状： 胸

2、壁疼痛 呼吸困难 查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间接挤压痛 多根多处肋骨折 伤侧胸壁出现反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难 胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等 X线照片：可明确骨折及气、血胸,7,【治疗】,1、闭合性单处肋骨骨折 止痛剂 肋神经阻滞 胶带条或胸带固定 2、连枷胸胸壁固定的方法有： 包扎固定法 牵引固定法 内固定法 3、开放肋骨骨折 清创、内固定、闭式引流、 探查术,8,连枷胸胸壁固定的各种方法,9,10,11,二、气 胸,1、闭合性气胸 气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气 【临床表现及诊断】 小量积气：肺萎缩30%,无明显症状 大量积气：胸闷、气促

3、 体检：气管向健侧移位 叩诊 鼓音 听诊 呼吸音减弱或消失 X线：积气 肺萎陷 【治疗】 小量气胸：不需治疗 大量气胸：穿刺、闭式引流、抗感染,12,气胸肺压缩百分比,13,2、开放性气胸： 胸腔与外界相通，气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔 病理生理改变 1、肺被压缩 由于患侧胸膜腔和大气直接相通，胸膜腔内负压消失，肺被压缩 2、纵隔左右扑动 另外呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动，而影响静脉血回流心脏 3、严重缺氧 含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧,14,开放性气胸病生改变 1、肺被压缩 2、纵隔左右扑动 3、严重缺氧,15,【临床表现及诊断】,病人常有气促、

4、呼吸困难和发绀，甚至休克 伤口开放者 呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声 体检 气管向健侧移位 叩诊 呈鼓音 听诊 呼吸音减弱或消失 X线：积气 肺萎陷 积血 气管偏移,16,【治疗】,紧急处理： 迅速封闭伤口 + 穿刺减压 一般处理 吸氧、补液、清创、闭式引流 胸内脏器伤：探查、抗感染,17,3、张力性气胸,由于胸膜腔裂口处的活瓣作用 进入胸膜腔空 气不断增多 压力逐渐升高超过大气压患侧肺萎陷、纵隔推向健侧健侧肺受挤压呼吸循环严重障碍 皮下气肿,18,【临床表现及诊断】,极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息 查体 视:伤侧胸部饱满 触:皮下气肿 叩: 高度鼓音 听

5、: 呼吸音消失 X线：大量积气 肺全部萎陷 气管移向健侧,19,【治疗】,紧急处理：粗针胶皮指套排气法 外科处理：闭式引流术 探查修补：长时漏气者,粗针胶皮指套排气法,20,21,胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage,排气,排液,22,闭式引流注意事项 Notes,1.引流管内径 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封闭，不能开放。,23,引流管内径 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封闭,引流瓶口不能全封闭,24,三、血胸 胸膜腔积血，称为血胸,血胸常与气胸同时存在，称为血气胸,25,胸膜腔内血液来自： 肺组织裂伤

6、 肋间血管或胸廓内血管损伤 心脏和大血管损伤 血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害 凝固性血胸 脓胸,26,【临床表现及诊断】,病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同 小量血胸(成人05L以下)，可无明显症状 中量血胸(051L) 大量血胸(1L以上) 休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降 查体：气管向健侧移位 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 X线：小量：肋膈角变钝 大量：阴影 气液平面 穿刺：抽出不凝固血液,27,2019/4/23,27,500ml,5001000ml,1000ml,小量血胸,中量血胸,大量血胸,损伤性血胸,28,血胸的分类,

7、少量血胸,中量血胸,大量血胸,29,气液平面,30,出现下列征象提示胸腔进行性出血：,脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降 胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时,31,【治疗】,1、非进行性血胸： 中等量：穿刺 闭式引流 抗感染 2、进行性血胸： 抗休克同时剖胸探查 3、凝固性血胸 早期：剖胸清除血肿，防感染及机化 机化后：纤维板剥离术 感染后：按脓胸处理,32,闭式胸腔引流装置,33,血胸闭式引流,34,腹部损伤 各种原因所致腹壁和（或

8、）腹腔脏器损伤。,第三节 腹部创伤 Abdominal injury, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤大出血休克 2 空腔脏器破裂腹腔感染 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理,概述,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 （锐、火器） 非穿透伤 腹部 损伤 单纯腹壁伤 闭合性 （钝性） 腹腔脏器伤 医源性,【分类】,37,38,概述 【病因】,开放性损伤 锐器 火器 闭合性损伤 钝性暴力 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤（开放）

9、 钝性伤（闭合） 肝 37 脾 26.2 小肠 26 肾 24.2 结肠 16.5 肝 16.2 大血管 11 系膜 25 系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5 肾 5 胰 3.5 十二指肠 2.5 其 它,40,腹内脏器损伤种类,1、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱 腹膜炎为主要特点 2 、实质性脏器损伤：脾、肝、肾 内出血为主要特点 血性腹膜炎 3、血管破裂： 血性腹膜炎、腹膜后血肿、休克,41,【临床表现】,1、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口 2、腹内器官损伤 （挫伤） 3、空腔脏器破裂 腹膜炎、胃肠症状、气腹为主要特点 4、实质性脏器和血管破裂 内出血休克为主要特

10、点 注意多发伤（复杂）！,42, 【诊断】,主要依据：受伤过程 体检 开放性损伤（伤口） 闭合性损伤,43,【诊断】 1、闭合性腹部损伤,（1）有无内脏伤? 1）详细了解受伤史（时间、条件、伤情、处理） 2）观察生命体征变化，并注意有无休克 3）全面而重点的体格检查 4）必要的化验检查, 凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 有气腹或腹部有移动性浊音 5 呕血、便血和血尿 6 直肠前壁有压痛 波动感或指套有血,45,（2）哪类脏器损伤？ 1） 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血为主 空腔脏器损伤：

11、以腹膜炎为主, 有恶心呕吐、便血、气腹者 -胃肠损伤 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者 -泌尿系损伤 有肩部牵扯痛 -上腹脏器尤其肝脾破裂多见 有下位肋骨骨折 -肝和脾破裂 骨盆骨折-直肠、尿道损伤,2） 什么脏器损伤？,1) 腹内某种脏器多处破裂 2) 腹内有二个以上脏器损伤 3) 合并腹部以外脏器损伤 4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点 避免漏诊 杜绝严重后果发生, （3）、 是否有多发性损伤？, 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗 2）影像学检查： X线 B超 CT 3）腹腔镜： 4）严密观察, 4、诊断有困难 ?,49,诊断穿刺注意点,穿刺点 有肠梗阻时不宜 进针方法 退针时回抽

12、需重穿时退回皮下后方向再刺,穿刺点,穿刺点,50,腹腔灌洗,51,A 灌洗液含有肉眼血液 胆汁 胃肠内容物 尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位 D 灌洗液中发现有细菌,诊断性腹腔灌洗术：, 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗 2）影像学检查： X线 B超 CT 3）腹腔镜： 4）严密观察, 4、诊断有困难 ?,54,55,56,腹腔镜手术, 4）严密观察 测 BP、P、R 1次/15-30分 检查腹部体征 1次/30分 测RBC、HB和红C压积 1次/30-60分、复查WBC 必要时重复 诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不

13、随便搬动患者,不注射止痛针、不给饮食),观察期间处理: 扩容防休克 广谱抗菌素 明显腹胀时胃肠减压,59,2、开放性腹创伤,同闭合性损伤诊断 是否有穿透 胃肠内容物流出 器官脱出,救治原则： 生命第一 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏、窒息明显外出血开放 和张力性气胸休克（实质空腔器官）处理颅 脑外伤处理四肢创伤 抗休克 + 剖腹止血 闭合损伤未排除内脏伤 及早手术探查 穿透伤脱出物处理,【治疗】,61,内脏脱出包扎法,62,2、非手术治疗 （1）禁食、禁水、胃肠减压 （2）营养支持 维持水电平衡 （3）防感染和休克 （4）对症处理 疼痛处理,3、手术治疗 （1）清创术：脱出物处理 （2）剖

14、腹探查术,64,1）手术指征： 穿透性腹损伤 肯定或疑有内脏伤者 各盲管伤 胃肠出血 经抗休克不好转或继续恶化 腹穿阳性及膈下游离气体,65,2）手术要点 麻醉：气管插管 全麻 切口： 就近切口便于探查 原则: 先止血、后修补、清理、引流 腹腔有内出血探查顺序参考 1 、根据受伤史和体征确定 ： 2、溢气、凝血块集中处 3、猛烈出血 用手指压迫主动脉,无腹腔内出血探查顺： 肝、脾、肾胃十二指肠1部小、大肠及其系膜盆腔脏器胃后壁和胰腺切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血、后修补 清理、引流,关腹前注意事项 1 恢复腹内正常解剖关系 2 彻底清除腹内残留液体 引流 3 仔细清器械和纱布 4 污染重 伤口皮下放引流条 污染轻者分层缝合切口,68,术后处理,禁食 胃肠减压 抗休克、维持水电平衡 防感染 密切观察、防并症,