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1、血液透析中的急性并发症及防治,河北医科大学第二医院血液净化科 高志英,概 念,指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。,特 点,一、首次使用综合征,使用新透析器在短时间内产生变态反应。因大量血液与透析器、消毒剂、透析液接触所致。,首次使用综合征,临床表现,A型：透析后数分钟-30分钟内发生，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停 B型：透析后数分钟-1小时内发生，胸痛和或背痛等非特异性反应，多不严重，轻者可自行缓解,首次使用综合征,处 理,轻者 不必处理，症状可随透析逐渐消失,重者 应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和
2、透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素,首次使用综合征,预 防,透析前预防性使用地塞米松。,透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物,若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器,可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器,首次使用综合征,二、心脑血管并发症,1、低血压,指治疗过程中收缩压较透前下降20mmHg以上，平均动脉压下降10mmHg以上，伴或不伴有低血压症状，发生率25%左右,低血压,低血压,低血压,不常见的原因：,心包填塞：如心包炎 心肌梗塞 出血 败血症 过敏、溶血 空气栓塞,低血压,防 治,严格控制透析间期体重增加，要求体重增加1KG/日，使用容量
3、超滤控制透析 治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体 有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析中禁食 低温透析 使用可调钠透析 调整透析方案及使用生物相容性好的透析器 纠正贫血及补充肉碱：透析后给左旋卡尼汀1-2g，3个月为一疗程 必要时用升压药及缩血管药,低血压,2、高血压,透析过程中平均动脉血压（MAP） 较透析前升高超过15mmHg,透析液钠浓度较高 失衡综合征颅内压升高 EPO使用贫血纠正后 精神紧张、焦虑 水处理故障而致硬水综合征 超滤后引起肾素水平升高 血管活性物质蓄积,高血压,防 治,患者限钠摄入，盐摄入量100mmol/天 透析液钠浓度控制在接近血钠水平（ 140mmol/L）
4、 调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快 药物治疗：近期推荐ACEI+ARB方案 高频度透析：如长时间透析或每日透析,高血压,3、心力衰竭,高血压 心脏扩大、心肌肥厚 重度贫血 急性心梗 严重的水钠潴留 感染,心力衰竭,防 治,高血容量:单纯超滤 1.2-2.0L/小时，然后行序贯透析 非容量负荷过重者：中止透析 上述治疗的基础：对因治疗,心力衰竭,4、心包炎,非一般意义上的尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死,原因：,原发病+肝素化,治疗：,终止血透 心包穿刺 转腹膜透析,心包炎,5、严重心律失常,原因,多为传导阻滞，原因有高钾血症、心梗等,防治,纠正酸中毒：5%碳酸氢钠溶液 补充钙
5、剂拮抗：葡萄糖酸钙,严重心律失常,高钾血症 心包填塞 严重低血压无法纠正 心力衰竭、急性肺水肿、 急性心肌梗塞 脑出血、脑疝 空气栓塞,6、心跳骤停,防 治,原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意 发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治 心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体,加强观察,心跳骤停,7、脑出血,脑出血,防 治,严格控制透析间期的高血压 调整超滤量及速度，减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者 终止透析，按脑出血治疗 转腹膜透析,脑出血,三、失衡综合征,在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。,发生机制,失衡综合征,诱发因素,高血压
6、首次透析 透析前有中枢神经系统症状 高效透析,失衡综合征,防 治,透析液钠离子浓度140-150mmol/L为宜，不宜应用低钠透析来纠正患者高钠状态 立即给予50%葡萄糖40-60ml快速静滴 对症处理：癫痫样发作可静推地西泮5-10mg等 老年患者视具体情况选择透析时机,失衡综合征,主要症状,失衡综合征,四、急性溶血,原 因,透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低 水处理机故障致透析用水中氯胺过高 输入不相容血型或抗体的血液 透析膜破裂,急性溶血,急性溶血,处 理,立即 关闭血泵,丢弃 循环血液,吸入高浓度氧,输入新鲜血,严重高钾血症者可重新开始透析治疗。,夹住 静脉管道,急性溶血,
7、预 防,透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂 透析用水要使用反渗装置处理，并定期维护 透析机需装有高温监视装置 严密监测透析液的浓度及质量,急性溶血,五、出血,原 因,原发病+肝素化 原发病：多发性骨髓病、S.L.E、高血压、溃疡病,出血,临床表现,消化道多见 其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出血及血性胸腔积液,出血,防 治,原发病的治疗消化道出血 行胃镜检查：必须在透后3小时进行，必要时镜下止血 使用抗酸剂，避免使用镁、铝制剂 中和肝素：鱼精蛋白静注，按1:2给药 使用低分子肝素或无肝素透析,出血,六、空气栓塞,原 因,透析机空气检测故障+泵前输液 透析结束时回血不慎,空
8、气栓塞,临床表现,体静脉系统,脑静脉系统,空气栓塞,严重者可行心房穿刺抽气,处 理,左侧 卧位,头低脚高,吸纯氧,空气栓塞,防 治,加强临床观察，谨慎操作， 确保设备处于良好的工作状态,空气栓塞,七、发热,非感染性：,透析器具/透析液被病原体污染，包括透析用双腔管，透析器,多为消毒液残留或变性蛋白残留等引起；少数为透析温度过高，输血反应，超滤过多等,感染性：,发热,临床表现,非感染性 发生于透析开始后1小时内，持续时间短,感染性 畏寒、发热症状重，持续时间 长，1小时以上,发热,先明确原因：,处 理,对症处理,非感染性 热源反应,感染性 发热,发热,防 治,透析器具严格消毒，按质控标准进行 严
9、格无菌技术，恰当设定透析液温度,发热,八、肌肉痉挛,原因：确切原因不明,超滤过快、过多，透析后低于干体重 低钠透析、低钙透析 低血压,肌肉痉挛,临床表现,表现为肌肉组织痛性痉挛，下肢多见,肌肉痉挛,肌肉痉挛,原因,快速或过度超滤后致消化道缺血 其他疾病存在：胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡等,九、腹痛,防治,有上述病变者对因治疗 血压下降则予补液、腹部热敷,腹痛,十、硬水综合征,原因：常因反渗机故障所致，透析液钙镁含量增加，出现高钙/镁血症 临床表现：非特异，可有恶心呕吐头痛兴奋昏迷等 防治：定期检修水处理系统,一、失衡综合征 二、心脑血管并发症 1、低血压 2、心力衰竭 3、心包炎 4、高血压 5、脑出血 6、严重心律失常 7、心搏骤停,总 结,三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血 五、出血 六、空气栓塞 七、发热 八、肌肉痛性痉挛 九、腹痛 十、硬水综合征,总 结,
