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1、血脂的检测与管理,病例介绍,一般情况：,女，66岁,主诉：,阵发性心前区疼痛1年,现病史：,1年前患者无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续时间几分钟可缓解，诊断为：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时感心前区不适加重。,既往史：,2 年前曾诊断为“高血压”，最高血压 160/98mmHg,口服药治疗,T36.5，P96 次/分，R20 次/分，BP149/87mmHg，其他均未见异常,体格检查,病例介绍,辅助检查,心电图：正常 心肌酶谱：正常 随机血糖：正常 肝功能生化：ALT 45/L AST 42/L 血清肌酐：61umol/L eGFR：58m
2、l/min/1.73m2 血 脂： TC 5.56mmol/L TG 2.06mmol/L HDL 1.69mmol/L LDL 3.92mmol/L,病例介绍,初步诊断：,稳定型心绞痛（冠心病） 高血压2级极高危 高胆固醇血症 肾功能不全,病例介绍,对症治疗：,调脂 降压 抗血小板 扩冠,问题：,是否应立即启动他汀治疗进行调脂？ 该患者应采取何种强度的他汀进行治疗？ 是否继续长期他汀治疗？,内 容,6,血脂概况 血脂相关国际指南解读 解读2014年CCEP,探索中国降脂之路,血脂的组成,脂蛋白的分类,根据密度分为： 乳糜粒(CM) 极低密度脂蛋白(VLDL) 中间密度脂蛋白(IDL) 低密度
3、脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL),中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会,中华心血管病杂志2007年5 月第35 卷第5 期,390-413,载脂蛋白,载脂蛋白是脂蛋白的蛋白部份 主要的载脂蛋白： apoA：A、 A 、A apoB：B100 、B48 apoC：C、 C、 C apoD apoE：E2、E3、E4 主要功能： 维持脂蛋白的结构与水溶性 决定血浆脂蛋白的代谢途径及血浆脂蛋白的浓度 调节脂蛋白代谢有关的酶的活性,血脂临床检测及其意义,基本检测项目： 总胆固醇TC 甘油三酯TG 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C：其含量与冠心病发生风险呈正相关 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C：HD
4、L具有抗动脉粥样硬化作用，临床通常检测其所含胆固醇量，间接了解血浆中HDL的含量。 额外检测项目： 载脂蛋白Apo A1：与HDL-C呈正相关，可反映HDL水平 载脂蛋白Apo B：其水平高低的临床意义与LDL-C相似 脂蛋白Lp(a)：以300mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。 其他项目还有：非高密度脂蛋白胆固醇、小而密低密度脂蛋白,内 容,11,血脂概况 血脂相关国际指南解读 解读2014年CCEP,探索中国降脂之路,2011年-2014年新血脂指南有“共识”也有“争议”1-3,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):17
5、69-818 Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488.,12,ESC/EAS 血脂异常治疗指南1 扩大极高危人群 初次提出极高危患者 “1850”降脂目标,ACC/AHA 减少成ASCVD风险胆固醇治疗指南2 定义ASCVD 摒弃LDL-C目标值， 强调血脂降幅 对他汀强度做出推荐,NLA以患者为中心的血脂异常管理建议3 进一步扩大ASCVD人群 提出Non-HDL-
6、C和LDL-C两个主要干预目标,2011,2013,2014,适合中国患者的血脂管理策略,内 容,13,血脂概况 血脂相关国际指南解读 解读2014年CCEP,探索中国降脂之路,2014年CCEP血脂异常防治专家建议出台1,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志/ 2014;42(8):633-7.,目的： 旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。,一：应继续坚持设立LDL-C治疗目标值,2014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）,流行病学研究表明 胆固醇与心血管疾病关系最为密切,每1000人中冠心病发病数
7、,10年冠心病死亡率,(死亡数/1000),0,125 100 75 50 25,150,血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平减少1% 冠心病风险减少2% .,Framingham 研究 (n=5,209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205- 234,235-264,265- 294,295,200,250,300,0 150,50 40 30 20,10,血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平升高1% 冠心病风险增加2%,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli
8、WP. Am J Med. 1984;76:4-12,LDL-C*在ASCVD发展过程中起核心作用1-2,LDL-C,CRP=C反应蛋白； LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇,1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372. 2. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）,众多他汀研究显示: 随着LDL-C水平的降低心血管事件风险降低,Raymond C, et al. Cleve Clin J Med. 2014 Jan; 81(1): 11-9.,二：基于危险分层制定LDL-
9、C目标值 LDL-C目标值,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志/ 2014;42(8):633-7.,19,ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病； *其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04 mmol/L，体质指数28 kg/m2，早发缺血性心血管病家族史,降胆固醇治疗的目标值,制定更为积极的LDL-C目标1,2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志/ 2014;42(8):633-7.,2014年CCEP血脂异常防治专家建议：1 应用他汀类药物将ASCVD患者的LDL-C控制于 1.8 mmol/
10、L （非HDL-C2.6 mmol/L） 若经他汀类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。,*：心血管极高危患者LDL-C目标1.8mmol/L和/或降幅50%,冠心病患者LDL-C目标,LDL-C 1.8mmol/L,LDL-C降幅 50%,或,三：他汀类药物是防治ASCVD的 首选调脂药物,21,Available at: www.lipid.org Available at: http:/www.athero.org/ 2014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）,他汀类药物 是防治ASCVD的 首选调脂药物,他汀长期降LDL-C治疗
11、更有效稳定斑块成分,Zhao XQ, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Sep;4(9):977-86.,他汀长期降LDL-C治疗更有效延缓斑块进展,METEOR研究：入组了984例伴有中度的高胆固醇血症的无症状CHD患者。随机给予受试者瑞舒伐他汀40mg或安慰剂治疗，评估2年的CIMT最大值变化的速率 (mm/yr) 。,Crouse JR, et al. JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1344-53.,23,Meta分析表明： 他汀降脂治疗可显著降低ASCVD患者的风险,Taylor F, et al. Cochrane Dat
12、abase Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816. Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.,荟萃分析包括11项随机、对照、双盲、安慰剂对照试验，一共对43193例患者进行分析，评估他汀对心血管事件二级预防的作用，以了解他汀在降低心血管事件复发方面的疗效。,Cochrane Database系统综述对18项他汀用于心血管疾病一级预防的研究，及56934例受试者进行分析。以了解他汀在一级预防中的疗效。,所有CHD和所有卒中指致死性和非致死CHD；致死和非致死性卒中,四：中等强度他汀
13、是我国大多数患者 的常用剂量,25,胡大一.关于我国当前血脂异常治疗的建议.中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期,我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗 中等强度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防,他汀受限于他汀六规则，剂量翻倍，疗效增加有限 他汀不良反应曾剂量相关性 高强度他汀治疗的治疗费用显著高于欧美国家,他汀“6”原则的局限性，提高他汀剂量未能大幅度增加降LDL-C疗效,26,Harold Bays, et al. Expert. 2003;4(5):779-790,The rule of six. For each doubling of statin do
14、se, only an additional 6% further lowering of low density lipoprotein cholesterol is achieved.,剂量倍增，LDL-C降幅仅仅增加6%,最新大型血脂异常流调数据证实： 增加他汀剂量并未显著提高患者LDL-C达标率,Zhao SP, et al. Atherosclerosis, 2014, 235:83,效价3相当于辛伐他汀 20 mg/天 ，效价4相当于辛伐他汀 40 mg/天（或阿托伐他汀20mg/天），效价5相当于辛伐他汀 80 mg/天（或阿托伐他汀40mg/天）。,* 根据中国2007版血脂指
15、南，对于不同危险分层的患者有着不同的达标值： 极高危： LDL-C 80mg/dl TC 120mg/dl； 高危： LDL-C 100mg/dl TC 160mg/dl； 中危： LDL-C 130mg/dl TC 200mg/dl； 低危： LDL-C 160mg/dl TC 240mg/dl,MACE：主要不良心脏事件.,大剂量他汀冲击治疗未较常规治疗 带来更多的心血管获益,Jang Y, et al. J Cardiol. 2014 May;63(5):335-43,ALPACS研究是一项前瞻性、多中心、随机、开放性研究，纳入335例接受PCI治疗的NSTEACS患者，在常规治疗（包括
16、阿托伐他汀40 mg）基础上，一组接受PCI前阿托伐他汀负荷治疗（术前12小时80 mg，术前2小时40 mg），另一组作为常规治疗对照。主要终点：PCI后30天内MACE（死亡、心梗和靶血管重建）发生率,ALPACS表明： 在亚裔人群（中国和韩国）中阿托伐他汀大剂量冲击治疗未能带来30天内心血管更多获益,他汀使用及安全性的临床建议明确指出他汀的不良反应与剂量有关,29,Pasternak RC, et al. Circulation 2002;106;1024-1028,他汀不良反应的发生呈剂量依赖性，随药物使用剂量增加而上升。无论肝酶异常、肌病还是横纹肌溶解危险性都与剂量有关。 ACC/AHA/NHLBI 他汀类药物使用及其安全性的临床建议,不同LDL-C降幅所需他汀种类及
