rca课件-从错误中学习

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1、,由错误中学习的工具,根本原因分析法 (Root Cause Analysis；RCA),石河子大学医学院第一附属医院 李芳君,大 纲 医疗错误发生的系统理论 由错误中学习的工具 根本原因分析(RCA)简介 根本原因分析(RCA)展开阶段,2005年 患者安全与 质量改善行动,是人 皆会犯错,JCAHO 国际患者 安全目标,Patient Safety,哈佛的研究,患者安全 联盟,1991,1999,2003,2005,2006,病人安全的重要历程,医疗失误发生之原因探讨 Liang & Coulson(2002)的研究报告指出医疗失误来自两方面： 1.医护人员的错误(例如违反一定的程序事项)

2、 2.医疗机构內潜在的错误，包括机构的策略及运作过程,人为错误的分类,Reason 1990,患者不良事件分析依据的理论 事故频率的冰山效应(Bird) 行为模式与犯错理论(Rasmussens SRK model) 瑞士乳酪理论(James Reason) 错误管理模式(Hudson P.),事故频率的冰山效应(Bird),Rasmussens SRK model,行为模式与犯错理论,技术导向：在控制环节时被分心所造成 规则导向：使用错误的规则或是错误的成见属于行动或判断的错误 知识导向：当人类的工作记忆区资讯或知识不足夠時，就会发生错误,乳酪理论 Swiss Cheese Model 19

3、90年Reason提出瑞士乳酪理论（Swiss cheese model）， 解 释事故原因之连锁关系链。 每一片乳酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensive layer），乳酪上的空洞係此环节可能的失误点，若乳酪上的 空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。 Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前 端诱发性失误（Active failures）以及后端的潜在失误 （Latent failures ）。,品质管控, 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素, 人为错误 設備失常,医疗错误发生的模式, 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素,医疗错误的发生

4、并非意外!,情景因素 潜在失误 诱发失误,“错误”管理模式 系统因素,(Hudson P. 1994),常见错误类型, 硬體設備 工作流程, 沟通协调 工作环境 组织管理,不 良 事 件,人 为 因 素,防护机制,危害情境,不安全 行 为,教育 训练,监测,辨识 与 控制,修改自Tripod-Delta model,如何预防错误 问题不是不好的人，问题是我们的系统需要通过改善而变得更安全。 建立安全的系統 设计一个照护流程去确认病人能远离意外伤害 因此必须有系统地将安全建置於照护系統中 系统性的规划 让人很难去做错的事 让人很简单的去做对的事,由错误中学习的工具 病人安全事件的监测,病人安全的

5、核心概念 人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全 人为错误的背后潜藏许多系统性的失误 鼓励通报，才能从错误中学习 透过系统性思维与流程改善提升安全,由错误中学习的工具,我们怎样预防此类问题再次发生,根本原因分析简介 (Root Cause Analysis；RCA),选择RCA的原因,基本理念,执行过程,最终成果,改善系统 而非归咎责任,全面性 可靠的分析,提出具体的行动计划，避免类似疏忽再度发生,找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责 最終成果是要产出可行的行动计划 营造安全文化的过程之一,根本原因分析的核心价值,应该进行根本原因分析的事件

6、警讯事件 严重后果的异常事件 风险评估为一级或二级的事件 导因于系统因素(利用决策树判断) 具特殊学习价值 风险评估为三级或四级但发生频率高(整合型RCA),医疗机构常见之警讯事件,院內感染 呼吸器相关之死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误(配错药或给错药) 高警示性药物事件 严重后果之院內跌倒或坠落 输血错误 院內自杀事件 点滴（papu）失常 严重后果之病人约束事件,异常事件严重度评估 Severity Assessment Code (SAC) Matrix,注:修改來自澳洲南威尔斯省开发之SAC,Near miss 请以错误一但发生,可造成之最严重后果归类,异常事件决策树 可针

7、对每一个牵涉的个人做以下的判断开始,RCA展开阶段,产生解决方案 进行屏障分析 确认执行成效,第四阶段 设计及执行改善 之行动计划,人力资源系统、资讯管理系統 环境管理系統、组织沟通系統 无法控制因子,第三阶段 确认根本原因,组织团队 简单定义问题 事件相关定义收集,第一阶段 事件调查与问题确认,第二阶段 找出近端原因,事件发生流程：技术因素、人为 因素、设备因素、可控制环境因 子、不可控制外在因子、其他因子,Why,How,Action,What,根本原因分析第一阶段 事件调查与问题确认,第一阶段 : 进行 RCA 前的准备 关于事件之调查必須回溯多远? 必须找哪些部门或哪些人来协助? 需要

8、收集哪些资料? 是否需要专家的协助?,对于严重之异常事件或警讯事件 相关流程之一线工作人员 审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人 成员约3-4位，最好不要超过10人 成员建议:有优秀的分析技巧，具批判性观点及态度 客观等特质。 引导者: 知道RCA如何运作的主要负责人 领导者: 具与事件相关之专业知识且能主导团队运作,第 一 阶 段 ： 事 件 调 查 与 问 题 确 认,组织小组,定义问题,资料蒐集,第 一 阶 段 ： 事 件 调 查 与 问 题 确 认,组织小组,定义问题,资料蒐集,对于调查事件属迹近错失Near miss或轻微 伤害之异常事件 可考虑由单一个人进行，如病房护理长、或资深

9、品管人员等 该人员的特质：具独立调查能力、客观性、并 有优秀的分析技巧 经RCA训练者,第 一 阶 段 ： 进 行 RCA 前 的 准 备,情境简述 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题要呈现做错什么事及造成的 结果，不是直接放在为什么会发生。,简单定义问题 A. 清楚的聚焦(治标or治本) ! B. 做错了什么? C. 造成的结果?,第 一 阶 段 ： 事 件 调 查 与 问 题 确 认,偏差的广度 有多少个物件或步骤 流程发生偏差？ 单一偏差的影响有 多严重？趋势如何？,试图解释偏差本身 哪个物件或特定流 程发生偏差？ 是什么样的偏差？,What (什么),偏差发生

10、时间 何时发生首次偏差象？ 何时再次发生偏差现 象？有无任何模式？ 最近一次发生偏差是 什么时候？,观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？ 偏差现象发生在物件 的哪个部位？ 偏差现象发生在流程 的哪个步骤？,Where (何处),When (何时),Extent (程度),第 一 阶 段 ： 事 件 调 查 与 问 题 确 认,组织小组,定义问题,资料蒐集,事件相关资讯收集 资讯收集包括目击者说明与观察资料、物证及 书面文件证明三大部分。作为之后分析的佐证。 事件相关资讯最好尽快收集，以免重要细节随 着时间淡忘。,第一阶段:事件调查与问题确认 资料蒐集来源,发掘问题 Brainstorming 脑

11、力激盪法 Brain writing 画面脑力激盪法 Change analysis 差异分析 Nominal group 名目团体法,第一阶段:事件调查与问题确认 RCA工具,地图工具,让事实重现 Narrative Chronology 序事时间表 Tabular Timeline时间序列表或时间表 Time/Person Grids 时间-人员列表 Cause & Effect Diagrams 因果图,问题确认工具,根本原因分析第二阶段 找出近端原因,第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因,步骤四：事情始末 以更具体、讲究细节的方式描述事件发生的始末 （包 括人、时、地、如何发生）

12、。 藉由画出时间线及流程图，确认事件发生的顺序先后。 协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下 子就跳到结论。,第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因,步骤五：操作程序 列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程 是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关 照护技术的作业流程。 为确认操作程序: 需评估 （1）当时执行的步骤是否跟设计的一样 （2）当时执行的步骤是否跟平常做的一样,第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因,近端原因可分为几类，如下：,第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因,步骤七 :再收集资料以佐证近端原因 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况， 指标也

13、可作为未来评值改善行动介入后的成效。 由资料中找出的指标，需具备： 稳定性：资料可持续收集，不会中断。 可量测：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 适切性：对过程或结果的测量：测量活动或执行 结果是否符合目标。,第 二 阶 段 ： 找 出 近 端 原 因,步骤八：针对近端原因做即时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,Run Charts,Brainstorming/Nominal Group 脑力激盪/名目团41 體法,Fishbone Diagrams,问题树,第二阶段

14、 :找出近端原因工具,RCA tool,5 Why Tree,鱼骨图,推移图,其他,根本原因分析第三阶段 确认根本原因,列出与事件相关的系统因子 从系统因子中找出根本原因 确认根本原因间关系,第三阶段: 确认根本原因 步骤九:列出与事件相关的组织系统及因子,系统及流程面之考量,第三阶段 : 确认根本原因 步骤十:从系统因子中筛选出根本原因 系 统 因 子,(JCAHO, 2003),根本原因分析第四阶段 设计及执行改善之行动计划,找出风险降低策略 产生改善方案,解决方案的设计原则 简单化 依据事实及所有可取得之实证基础 纳入员工、病人与家属共同参与 列出所有建议与优先顺位 考量可行性与成本效益

15、 考虑可转移性,预防错误发生的原则 1. 开始时要假设所有的事都可能出错 2. 设计一个用最安全的方法作最简单的事的系统 3. 设计一个使人们难以去犯错的系统 4. 建立多重、重复检视的机制 5. 使用失效安全设计 6. 建立标准化流程 7. 自动化流程 8. 确保人员严格的训练及能力评估过程 9. 确保迹近错失事件的通报为非惩罚性质 10. 排除【风险点】,风险点 指有很大的可能性导致失误或系统瓦解的 特別因子，此类因子要藉由改善系统之设 计来排除。 可设法将流程简化及标准化来排除； 此外，要对人员施行适当的教育训练，以 减少相关失误的可能性。,安全屏障的运用,安全屏障（Safe Barriers） 被设计用以预防个人、设备、组织以及整个 体系免于伤害的机制。,运用屏障避免失效 Human action:三读五对、复核 Administrative:训练、标准作业 Physical:保护装置、材质、资讯运用 Nature:时间、空间、距离,RCA 工具,行动计划,RCA成功要素 领导阶层的支持及参与 团队运作的实际功能发挥 效益评估其可行性 以学习预防再发生,代替责怪惩罚的文化,RCA的限制 事后检讨 着重于单一事件分析 缺乏及时性资料 很难评估是否适用于其他系统 很难评估其真正的成效,RCA 与FMEA的比较,进行HFMEA的理由 警讯