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1、,黄新胜,超声心动图评价卵圆孔未闭,卵圆孔未闭的定义,卵圆孔是右边侧的继发隔（septum secundum）与左边的卵圆窝瓣（原发隔） （septum primum）之间的开放通道。卵圆孔的功能状态取决于两个隔的重叠情况。 在正常人，出生后不久卵圆孔功能性关闭，然而，在病理学检查中发现发现大约20-30%正常成人卵圆孔未闭或不完全封闭。 正常情况下，两个隔重叠，且左房压力高，卵圆窝瓣紧靠继发隔，不出现左向右分流。,卵圆孔未闭和开放,然而，如果某些原因使右房压力升高，出现右向左分流。 异常高的心房压力，将两个隔拉开，变成不能关闭的缺口。在这种情况下，两个方向的分流都可能发生。 卵圆孔扩大和开放
2、常由右室流出道梗阻和大量的左向右分流性引起的心房明显的扩大引起。,卵圆孔未闭,PFO是最常见的心内解剖变异，出生后持续存在于2030%的人群，尽管对正常人群的生理或生存几乎无影响，但在特定的情况下可能有潜在的危害，引起心内右向左分流。 研究显示PFO与矛盾性栓塞的缺血性中风、平卧呼吸直立缺氧综合征的直立位血氧饱和度减低，右心室心肌梗塞的顽固性低氧血症、肺动脉高压、减压病、潜水员的缺血性脑损伤和偏头痛的临床表现有关。,中风与卵圆孔未闭,PFO与不明原因中风有强烈的相关性； 较大PFO，明显的右向左分流和房间隔瘤的出现，似乎增加矛盾性栓塞的危险。 因此，推测与PFO有关的矛盾性栓塞患者，经皮关闭P
3、FO是合理的选择。,中风与卵圆孔未闭,尽管采用精确的评估方法，中风数据库仍然提示约40%的缺血性中风患者不能清楚的确认原因（2002年心脏和中风统计资料，美国心脏协会）。 1989年，Webster和Lechat分别报道了病例对照研究系列，发现PFO患者不明原因中风增多。,中风与卵圆孔未闭,Overell等研究分析提示PFO与原发性不明原因的中风事件有强烈的相关性； 在所有年龄人群中，PFO患者发生不明原因中风比对照组高3倍；这种关系在小于55岁的不明原因中风患者中可能更明显，PFO发生率高于健康对照组5倍。,中风与卵圆孔未闭,国内资料显示我国中风年发病率为120180/10万人（广州发病率为
4、162/10万人），年新发病例大于200万人，死亡率达80130/10万人，每年死亡超过150万人，这些患者中大约60%为缺血性中风。 当前没有公认的不明原因中风+PFO患者的治疗指引，包括内科治疗（抗血小板，抗凝）、外科关闭PFO和经皮关闭PFO。,中风与卵圆孔未闭,首次在1989年进行经皮关闭PFO，在不同的研究阶段能获得57种不同的装置，尽管目前FDA没有批准任何市场销售的PFO堵闭装置，但批准了2种在特殊的情况下经皮关闭PFO装置，分别为CardioSEAL（HDE2000年批准）和Amplatzer（HDE2002年批准）装置，因此所有的关闭PFO的装置仍在研究试验中，包括国产的装置
5、。,中风与卵圆孔未闭,现有的研究资料初步显示经皮关闭PFO是安全和有效的，新一代的CardioSEAL和改进型关闭PFO后，每年减低中风和TIA再发4%。使用CardioSEAL（和STARFlex改进型）或Amplatzer装置预期能完全关闭PFO达到9095%。 对于有限的系列发表资料，尽管难以确定这些副作用发生率，但有临床意义的副作用似乎出现于13%患者，植入后早期和晚期房性心律失常的发生率也未见报道，也没有与其他的治疗方法进行比较。,中风与卵圆孔未闭,经皮导管关闭PFO可能是安全的，可能减低再发神经事件的发病率。内科治疗与导管关闭PFO的对比试验在进行中。 在有条件的研究中心，对于不能
6、安全的进行或尽管进行内科治疗，具有高危险的PFO特征，和/或高危险的治疗特征（高凝状态，年龄小于5560岁）的再发事件患者，可考虑经皮关闭PFO。,卵原孔未闭是一种新的疾病？,思绪不清晰！ 对于PFO合并中风、低氧血症、减压病和偏头痛的患者的临床处理需要专家的意见帮助。,房间隔的发育与卵圆窝解剖,房间隔为分开两个心房腔的结构，正常心脏的解剖显示房间隔由卵圆窝瓣和紧邻周边组织组成，这对房间隔缺损的理解非常重要。 房间隔缺损是最常见心脏畸形之一，按照传统的描述心房间的交通有六种类型：卵圆孔未闭、继发孔型、静脉窦型、冠状窦型、原发孔型和单心房。 但仅有继发孔型缺损代表真正的房间隔缺损。,Ferrei
7、ra SMAG, Ho SY, Anderson RH. Morphological study of defects of the atrial septum within the oval fossa: implications for transcatheter closure of left-to-right shunt. Br Heart J 1992;67:316320.,检查100个出生6小时35岁的心脏标本 17个卵圆孔未闭 83个继发孔型房间隔缺损 12个缺损整个卵圆窝面积的50% 4个整个卵圆窝缺损 67个缺损卵圆窝面积的50%,100个心脏标本,51个心脏的卵圆窝稍向下腔
8、静脉口倾斜 43个心脏的卵圆窝位于房间隔的中部，但4个心脏明显地偏向下腔静脉口。 另外2个心脏的卵圆窝偏向上腔静脉口,卵圆窝瓣的形态,48个心脏为非常厚的肌性卵圆窝瓣 27个心脏中等厚度 18个心脏较薄 3个心脏有残留的网状结构 4个完全缺损,卵圆窝边缘变异相当大,67个心脏有很好的卵圆窝边缘 21个心脏前上缘清晰，后下缘为卵圆窝瓣 8个心脏没有明显的卵圆窝边缘 2个心脏没有卵圆窝的前缘 1个心脏没有卵圆窝的后缘 1个心脏Eustachian 很厚，向后移位，形成假性的卵圆窝后下缘,超声心动图评价卵圆孔未闭,由于卵圆窝的解剖学变异非常大，因此要做到使切面超声心动图完全精确地显示这些变异，难度可
9、能相当大。 难度指数超过房间隔缺损的评价。 形态学评价 分流的评价,超声心动图评价卵圆孔未闭,经食道超声心动图（TEE）是评价PFO的金标准。 附加的评价方法包括对比超声心动图和经颅多普勒。 经胸超声二次谐波可能增强探查PFO右向左分流的敏感性和特异性 。 探查这种分流的技巧和技术需要改进 。,研究显示高度危险的PFO特征,房间隔膨胀瘤， 自发性心内气泡造影右向左分流， 与没有这些特征的不明原因中风+PFO患者相比，再发中风和TIA高出几倍。,卵圆孔未闭的诊断,通过TEE和TTE显示卵圆孔未闭的形态学特征-右边侧的继发隔与左边的卵圆窝瓣（原发隔）之间的开放通道； 彩色多普勒显示通过未闭的卵圆孔
10、分流； 将超声造影剂注入前臂静脉内，紧接着使用生理盐水冲洗使右心房显影。患者在造影剂到达右心房后解除Valsalva动作，房间隔向左房侧膨出，此时左房内显示右向左分流的微气泡。,TEE显示正常人卵圆孔的双层结构,TEE显示正常人卵圆孔的双层结构,经食道超声显示卵圆孔未闭,经食道超声显示卵圆孔未闭,彩色多普勒显示卵圆孔未闭左房至右房分流,彩色多普勒显示卵圆孔未闭左房至右房分流,经食道超声显示卵圆孔未闭,经食道超声显示正常人卵圆窝结构,经食道超声显示房间隔瘤,经食道超声显示房间隔瘤和PFO分流,经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓,经胸超声显示夹在卵圆孔部位的活动性血栓,经胸超声显示夹在卵圆孔部
11、位的活动性血栓,病例介绍1,女性，37岁 反复偏头痛和胸闷4年 导管关闭后症状消失,经胸超声显示卵圆孔未闭,经胸超声显示卵圆孔未闭的分流,病例介绍2,女性46岁 反复头痛、头晕、心悸15年，活动后出现明显的头晕，如上楼即感觉头晕。 曾在我院神经科住院行CT和MRI检查，未发现异常。 导管关闭后症状消失。,病例介绍3,女性35岁 典型的平卧呼吸直立综合征（Platypnea-orthodexia syndrome） 症状加重1年，严重地影响日常生活,平卧呼吸直立综合征,房间隔缺损患者也经常有平卧呼吸直立综合征的症状。 女性，23岁。反复晕厥6年，直立时间不能过长，否则出现头晕，平卧后可缓解。 因
12、为右心室大，怀疑右心室发育不良心肌病。 超声证实为下腔静脉窦型房间隔缺损。,卵圆孔未闭的复杂性,卵圆窝瓣周围可能出现多股分流！ 这种情况下是诊断卵圆孔未闭还是诊断筛孔状房间隔缺损？,房间隔缺损与卵圆孔未闭并存,在我们的习惯思维中，应该没有这种情况的发生。 实际工作中遇到这种情况，应该如何诊断？,中风/TIA与对照组卵圆窝（FO）结构的超声心动图表现,Stroke. 2000;31:2407-13.,结论,经食道超声心动图（TEE）是诊断PFO的金标准。 使用经胸（TTE）和经食道超声心动图证实PFO存在分流。 附加的评价方法包括对比超声心动图和经颅多普勒可能增强探查PFO分流的敏感性和特异性 。,谢谢！,
