《《二甲双胍临床应用专家共识》解读-20140912》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《二甲双胍临床应用专家共识》解读-20140912（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、二甲双胍临床应用专家共识 解读,陈玉华,龙岗区人民医院-内分泌科,主要内容,共识制订的背景 共识重点内容解读,多数国际指南推荐二甲双胍是2型糖尿病治疗的唯一一线药物,American Diabetes Association. Diabetes Care,2014,37 Suppl 1: S14-80.,2013 中国2型糖尿病防治指南 二甲双胍为一线首选用药,二甲双胍为 一线首选 取消二/三线的备选路径,2013年版中国2型糖尿病防治指南,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,然而临床医生、患者存在对二甲双胍使用的误区,因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂
2、量优势 因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机 在二甲双胍的基础上如何选择二线降糖药物？ ,为指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍，组织内分泌专家和药学专家共同制订此共识,定稿会,审稿会,启动会,作者： 母义明、纪立农、宁 光、李光伟、单忠艳、李 焱、孙子林、李延兵、赵家军、王卫庆、朱大龙、洪天配、童南伟、周智广、邹大进、刘 超、李 强、郭立新、彭永德、陈璐璐、肖新华、余学锋、王佑民、姬秋和、李启富、李春霖、时立新、李益明、石勇铨、赵志刚、杨婉花、纪立伟、赵荣生、吴久鸿,共识共参考106篇国内外著作、指南及研究,重点参考了很多来
3、自中国人群的研究,共识于2014年8月同时发表于 中国糖尿病杂志与药品评价,主要内容,共识制订的背景 共识重点内容解读,共识中的主要推荐意见,推荐级别： A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊； B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊； C：不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比； D：不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利。,二甲双胍的临床地位,国内外所有指南推荐 二甲双胍作为T2DM患者首选与全程用药,CDS 2010中国指南 IDF 2012指南 ADA-EASD 2012 共同声明 AACE 2013 指南,二甲双胍是否只是超重或肥胖2型糖尿病
4、患者的首选用药？,日本T2DM患者回顾性研究： 二甲双胍强效降糖不受BMI影响，同时调节体重,肥胖患者(n=105) 非肥胖患者(n=108),一项回顾性研究，213例T2DM患者根据体重指数分为肥胖组(BMI25kg/m2)和非肥胖组(BMI25kg/m2)，接受二甲双胍治疗，观察长期治疗对患者血糖控制及体重的影响,Ito H, et al. Nutr Metab (Lond). 2010 Nov 12;7:83,与基线(0个月)相比：* P 0.05 ； * P 0.01；与肥胖组相比：$ P 0.01,澳大利亚T2DM患者回顾性研究： 二甲双胍对肥胖和非肥胖患者的血糖控制无差异,HbA1
5、c（%）,持续时间（年）,二甲双胍单药治疗期间，肥胖组与非肥胖组的平均HbA1c水平无统计学差异,Ong CR, et al. Diabetes Care, 2006, 29(11):2361-2364.,P=0.7,中国新诊断2型糖尿病患者的前瞻性研究： 二甲双胍降低HbA1c1.8%，疗效不受BMI影响,基线至16周的校正后的 HbA1c变化(LOCF)(%),方差分析显示，三组间HbA1c降幅没有统计学差，P=0.664,Ji L, et al. PLoS One. 2013; 8(2): e57222.,二甲双胍的最佳剂量是多少？ 使用时应如何调整剂量？,Garber剂量效应研究： 二
6、甲双胍最佳降糖效果出现于2000mg/日,HbA1c,FPG,Garber AJ, et al. Am J Med. 1997 Dec;103(6):491-7.,一项关于二甲双胍的14周、多中心、双盲、剂量-效应关系研究，纳入451例年龄30岁的2型糖尿病患者，随机分为二甲双胍日剂量500mg、1000mg、1500mg、2000mg和2500mg组以及安慰剂组，3周冲洗期后强制滴定剂量，评估与安慰剂相比不同剂量的疗效与安全性,GLU/2014/SL05V1 Valid until Mar.2015,剂量在 1000-2000 mg/日时 因消化系统紊乱停药率相近 （ 5%）,Garber
7、AJ, et al. Am J Med. 1997;103(6):491-7.,消化系统紊乱包括腹泻、恶心、消化不良、食欲减退,研究结果认为，二甲双胍耐受性好，最常见的不良反应为消化系统紊乱，尤其是腹泻。二甲双胍应用剂量为500 mg/d时，无消化系统紊乱发生， 应用剂量在1000-2000 mg/d范围内时，消化系统紊乱发生率相近，应用剂量达到2500 mg/d时，消化系统紊乱发生率继续增加。,GLU/2014/SL05V1 Valid until Mar.2015,ADOPT研究：二甲双胍2000mg/d单药治疗可在约4年内维持血糖达标（HbA1c 7% 以下）,在新诊断的2型糖尿病患者中
8、，二甲双胍(2000mg/d)单药治疗可以在45个月内使受试者平均HbA1c水平维持在7%以下,Kahn SE, et al. N Engl J Med, 2006, 355(23):2427-2443.,二甲双胍的剂量调整原则为 “小剂量起始，逐渐加量”,开始时服用500mg/d或小于1000mg/d； 12周后加量至1000mg/d； 继续12周加量1次，最佳剂量为2000mg/d (1000mg bid) 如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量 根据患者状况个体化治疗，每日总剂量15002550mg，分23次服用,也可采用简化的剂量方案： 起始500mg
9、bid，如无明显胃肠道不良反应， 2周后可增加至1000mg bid。,二甲双胍临床应用专家共识. 中国糖尿病杂志. 2014;22(8):673-681.,二甲双胍单药及联合治疗的疗效如何？,2013中国2型糖尿病防治指南.,二甲双胍是最强效的口服降糖药,针对病理生理机制互补的药物联合更佳,HbA1c,纠正胰岛素 抵抗,改善胰岛素 分泌缺陷,磺脲类: 胰腺 格列奈类： 胰腺 DPP-4 抑制剂 ：胰腺 GLP-1类似物： 胰腺 胃肠道 脑,二甲双胍: 噻唑烷二酮类：,其他：不针对病理生理机制 -葡萄糖苷酶抑制剂,消化道,肌肉,肝脏,脂肪,脂肪,肝脏,肌肉,胰腺,小肠,对磺脲血糖控制不佳的患者
10、， 联合二甲双胍显著降低HbA1c达1.7%,Mean Changes in HbA1c（%）,Ralph A, et al. New England Journal of Medicine. 1995; 333:541-549.,随机、双盲、对照研究，单用磺脲类血糖控制不佳的2型糖尿病患者，格列本脲联合二甲双胍治疗，与格列本脲单药治疗比较，29周后观察HbA1c的变化情况,基线HbA1c,8.5%,8.8%,二甲双胍联合米格列奈：更好控制空腹和餐后血糖，提高达标率，而不良事件的发生率无显著性差异,Cho YM, et al. J Diabetes Investig. 2010;1(4):14
11、3-148.,研究设计：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究，在单用二甲双胍后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者中，评估加用米格列奈的疗效与安全性。研究共纳入138名30-70岁的2型糖尿病患者，这些患者单用二甲双胍后血糖仍控制不佳（HbA1c 7.5-11%）。研究包括8周导入期和16周治疗期，导入期前4周患者接受二甲双胍500mg bid治疗，后4周接受二甲双胍500mg tid治疗，然后随机分为两组，70名患者加用米格列奈10mg tid、68名加用安慰剂治疗16周。主要终点为HbA1c较基线的变化。,P0.05,而二组不良事件的发生率无显著差异,二甲双胍联用米格列奈 较瑞格列奈控
12、制餐后血糖更佳,*与0周相比，P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,金晖，孙子林，等. 第三军医大学学报 2013,35(3):260-263.,一项临床研究，90名新诊断2型糖尿病患者随机接受米格列奈+二甲双胍或瑞格列奈+二甲双胍治疗12周，米格列奈较瑞格列奈更显著降低餐后血糖。,一项104周研究表明：二甲双胍2000mg/d 联合 西格列汀治疗长期维持HbA1c7%,一项54周基础治疗期+50周延长治疗期的多中心、随机、双盲、析因研究，纳入517例调节饮食和运动但血糖控制不佳的2型糖尿病患者(HbA1c为7.5-11)，随机分为6组，评估西格列汀和二甲双胍起始联合治疗和单药治疗1
13、04周后的疗效和安全性,Williams-Herman D, et al. Diabetes Obes Metab. 2010 May;12(5):442-51.,睡前胰岛素+二甲双胍组体重无明显变化，而其他组的体重均有所增加 睡前胰岛素+二甲双胍组与其他组相比， HbA1c降幅最大 睡前胰岛素+二甲双胍组比每日2次胰岛素治疗组所需要的胰岛素剂量更少,二甲双胍联合NPH胰岛素治疗与其他以胰岛素为基础治疗在糖尿病患者中的疗效比较,二甲双胍与胰岛素联合： HbA1c降幅大，减少胰岛素用量，减少体重增加,Yki-Jarvinen H, et al. Ann Intern Med, 1999, 130
14、(5):389-396.,二甲双胍基础上加用其他药物 改善血糖控制的临床证据十分充足,Pubmed初步检索二甲双胍控制不佳加用其他药物文献； 主要检索词metformin AND (inadequate OR poor OR uncontrolled OR unstable OR insufficient),一 线 药 物,二线药物,三线药物,四线药物,二甲双胍单药治疗的证据,全部降糖药合用的证据,胰岛素合用的证据,部分口服药，胰岛素，GLP-1受体激动剂合用的证据,如何看待二甲双胍的肝肾安全性及 乳酸酸中毒问题？,二甲双胍不会导致肾脏损害,Rachmani R, et al. Eur J I
15、ntern Med. 2002;13:428433.,393名使用二甲双胍并伴有至少1项传统意义上二甲双胍禁忌证的2型糖尿病患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停止使用。观察4年结果如下：继续使用组比停止使用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异。继续使用组有降低血清肌酐和尿蛋白的趋势。,停用组肌酐： 1637 mol/L 继续用组肌酐： 1619mol/L,.,.,.,Frequency of renal Impairment (%),一项来自德国研究显示： 在有危险因素的患者应用二甲双胍未见乳酸酸中毒发生,Holstein A, Stumvoll M. Diabetologia. 2
16、005 Dec;48(12):2454-9.,德国一项研究纳入308例糖尿病患者，其中74%具有二甲双胍禁忌证，包括轻度肾损害(肌酐水平200 mol/L)19%、心力衰竭(25%)、冠心病(51%)等。所有患者均接受二甲双胍治疗。在随访的3.5年间，无1例患者出现乳酸酸中毒。,Table 2 Adherence to metformin contraindications as shown by population-based studies and retrospective samples,Authors/ Time period,Number of Patients,Country/ Region,Frequency of all contraindications and risks (%),Frequency of liver disorders
