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1、CRRT在急诊的应用,杜铁宽,Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性血液净化,Continuous Blood Purification (CBP),CRRT优点,血流动力学稳定 容易根据需要控制液体量 个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平 有效地消除组织水肿,常规血透与CRRT的比较,CRRT的缺点,需要连续抗凝 治疗时间长，间断性治疗会降低疗效 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南 费用较高 可以出现血液净化常见的一些并发症，如
2、低血压、过敏、空气栓塞等。,CRRT基本原理,血液经过高通透性膜 水和溶质跨膜转运 输入含有生理浓度电解质的置换液,血液滤过器（Hemofilter）,滤器的构造,入血端,出血端,透析液入口,透析液出口,空心纤维膜,CRRT 溶质清除机制,弥散: 对流: 吸附:,Diffusion Convection,对流 vs. 弥散,小分子溶质弥散清除为主 中、大分子溶质对流清除为主, 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000), Beta 2 Microglobulin (11,800), Insulin (5,200), Vitamin B12 (1,355), Aluminum/D
3、esferoxamine Complex (700), Glucose (180), Uric Acid (168), Creatinine (113), Phosphate (80), Urea (60), Phosphorus (31), Sodium (23), Potassium (39),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,分子量 daltons 道尔顿,小分子,中分子,大分子,置换液 符合生理特征的电解质溶液 可以个体化调节溶质成分 用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱,合并多器官功能障碍
4、综合征(MODS)的ARF患者预后极为凶险 传统的间歇性血液透析(IHD) 并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率,CRRT发展过程,1977年Kramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用治疗重症ARF。 1983年Lauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。,经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。 CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。,CRRT技术简介,CRRT技术命名 CAVH: Continuous arteriovenous
5、hemofiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration SCUF: Slow continuous ultralfiltration HVHF: High vlolum
6、e hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysis CPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995,以对流的原理清除体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH),80年代后广泛用于治疗 -重症ARF -水电解质及酸碱失衡 -MODS,SIRS,Sepsis
7、CVVH已经取代CAVH,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过 (CAVH/CVVH),以对流的方式清除溶质 应用低流量血滤器 超滤率低，不补充置换液,缓慢连续性超滤,( Slow continuous ultralfiltration，SCUF),临床主要用于： -顽固性水肿 -难治性心衰 -心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。,高容量血液滤过,( High vlolume hemofiltration，HVHF),定义：持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。 Bommel等认为，置换液量50 Ld可以降低血浆细胞因子水平。,弥散为主 应用低流量血滤
8、器 逆向输入透析液 CVVHD已取代CAVHD,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析 ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD ),1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点： 能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmolL以下； 每小时平衡液量减少。,在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。 CVVHDF已取代CAVHDF。,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤
9、过 (Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration, CAVHDF/CVVHDF),1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是： -清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症； -滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。,以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。 弥散和对流清除作用同时存在。 可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。,连续性高流量血液透析 (Continuous high flux dialysis
10、,CHFD),CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。 适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。 CHFD是不用置换液的CVVHDF,连续性高流量血液透析(CHFD),应用血浆滤过器连续分离血浆 滤过的血浆进行吸咐 净化治疗后的血浆返回体内,连续性血浆滤过吸咐 （Continuous plasma filtration absorption, CPFA),CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。,连续性血浆滤过吸咐(CPFA),血浆置换,系将患者血液引入血浆交换装置，将
11、分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。,血液灌流,血液灌流是借助于体外循环使血液通过有吸附作用的装置( 吸附罐) 来清除血液中外源性或内源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，从而达到血液净化的一种方法。,抗凝方法,血透及血滤：肝素首剂0.5-0.8mg/kg，继以8mg/h(4-12)维持，前稀释血滤可减少肝素的用量。 血液灌流：肝素首剂1.5-2mg/kg,继以10-15mg/h维持。,ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定 间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。 CR
12、RT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。,在急诊的应用,全身炎症反应综合征或全身性感染： 大量的研究报道， CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。 但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。,Blood Purif 2001;19:329346,CVVH对重症胰腺炎APACHE II评分的影响,充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应 应用SCUF或CVVH可有
13、效地清除水、钠负荷,肝功能衰竭与肝移植术后： 在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,严重的电解质、酸碱失衡 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1）,挤压综合征与横纹肌溶解综合征： 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。 应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,肿瘤溶解综合征： 可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液
14、透析（CVVHD）。,药物过量或中毒：,在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。 Blood Purif 2004;22:229247,10、高热： 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,接受与未接受CRRT治疗生存率比较,CRRT% no-CRRT% Significance APACHE II 29 21 (13 of 62) 20 (5 0f 25) n.s. Failing organs 5 18.2 (2 of 11) 25 (3 of 11) n.s. APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分 (Bellomo R. et al. Nephron 1995),结论,CRRT 为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。 CRRT 并不是万能药，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。 尚没有证据表明哪一种CRRT治疗模式更能够提高生存率。 CRRT的研究不断深入，临床应用前景广阔。,谢谢,
