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1、血液净化在ICU中应用,解放军急救医学中心 上海市创伤急救中心 上海市急诊ICU质控中心 上海长征医院急救科,林兆奋,血液净化,腹膜透析：PD 血液透析：HD 连续肾脏替代治疗：CRRT 血浆置换：TPE 血液灌流：HP 血浆滤过吸附：CPFA 免疫吸附：Immuno- adsorption,肾脏支持的理论发展史,1960年,Scribner等人提出血液透析 1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床 1983年,Lauer等人描述CRRT理论 1984年, 召开国际CRRT学术会议 1995年，第一届国际性CRRT学术会议 2000年，renal support （CBP） 2003年
2、，MOST,CRRT 连续性肾脏替代治疗,CBP 连续性血液净化治疗,MOST 多器官功能支持治疗（肾脏支持）,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,发生在ICU的ARF 八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式 CRRT开始发展 腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF 九十年代末期,CRRT 西欧 40% 北美 15% 亚洲 10% 腹透在这个领域内几乎消失了.,CRRT 27,第三阶段,CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法 IHD仅主要用于治疗单纯 ARF.,临床应用CBP的基本理念,通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效的维护
3、“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡等，为后续病因治疗创造条件，争取时间。,对CBP治疗作用的重新认识,强大的净化作用 （传统） Blood Purification 调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasis 组织间隙置换作用 （最新） Intercellular replacement,CBP治疗,清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation,改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis,保护重要脏器功能，防止功
4、能衰竭 Multi-organ support therapy,CBP技术的优势,稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定 不断清除循环毒素和中、小分子物质 提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰 救治MODS,近年国际上重点探索CBP技术在救治脓毒症，SIRS及MODS症候的机理及疗效。 清除机制，内稳机制,调节机体内稳平衡的作用,已知的内稳调节作用 调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能,调节机体内稳平衡的作用,正在研究证实的内环境调节作用 调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能,连续性肾脏替代疗法(CRRT),又称连续性血液净化
5、（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,溶质移动-从较高浓度区域扩散或
6、移动到较低浓度区域（浓度梯度差）,扩散/弥散作用,溶质隨水流移动, “溶剂拖移”（压力梯度差）,对流作用清除溶质,低通量/高通量膜,份子量 Molecular Weight,CBP临床应用的指征（一）,急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARS 伴MODS的ARS 挤压伤综合症 溶血性尿毒症综合征 肾移植严重排异反应,CBP临床应用的指征（二）,肾病综合症无法控制的水肿 充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿 ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷,CBP临床应用的指征（三）,中毒、毒蛇咬伤 急性溶血 羊水栓塞 严重乳酸中毒 各种严重电解质紊乱,CBP临床应用的指征（四）,SIRS、脓毒
7、症、脓毒性休克 重症胰腺炎 严重烧伤、复合创伤 重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS MODS/MOF,SIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥重要作用 CVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强 大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后 HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明
8、膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。,CBP on ARDS,改善氧合降低ADO2,增加通气,改善顺应性,减少分流和死腔通气,降低通气条件(PEEP/FiO2),改善氧代谢减慢RR,减轻肺水肿,降低气道压,Effects of CBP on ARDS,降低肺动脉压,重症胰腺炎,治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡； 3、清除血管活性物质及其他炎性介质； 4、清除机体代谢废物。,不再限于清除AP代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，促进康复和减少并发症 稳定的
9、血流动力学，保证AP营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件 保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间 不限于AP合并ARF的肾脏替代治疗，还对AP本身及并发ARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用,HVHF对胰腺炎动物存活率的影响,Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131,Survival %,MODS的治疗,及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。 1.清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学和内环境
10、异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,多方位的治疗:血流动力学 免疫动力学(I),免疫调节与高容量血液滤过,HVHF的多方位治疗,早期免疫调节,早期清除血管活性物质,早期调节凝血因子,晚期免疫调节,大量炎症介质的交互作用,休克,休克,DIC,CARS-免疫麻痹,凋亡,血流动力学,MODS,免疫动力学,Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76,ASP与CBP,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammator
11、y Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,Pro-inflammatory,Anti-inflammatory,TNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4, GM-CSF, Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF, antioxid
12、ants,IFN/,59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。,实施CRRT时机?,的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效。 一般的指标: BUN、Cr浓度升高, 高钾, 酸中毒, 液体过载。 目前对何时才进行CRRT并未有达成一致的指标, 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗, 提早开始CRRT治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段,可能对整体病人的存活率有提高作用。,临床对CRRT认识上的误区,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 名词上的误导CRRT-CBP CRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置
13、换组织间隙液） CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。,连续性血液净化的优点,血流动力学稳定 溶质清除率高 可加快急性肾衰的恢复 有较好的生物相容性 可清除炎性介质 改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡,CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一。其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎、充血性心力衰竭、挤压综合症等。,CRRT应用前景,CRRT技术进展 连续性高流量透析 (Continuous High Flux Dialysis, CHFD) 高容量血液滤过 (H
14、igh Volume Hemofiltration, HVHF) 连续性血浆滤过吸附 (Continuous Plasmafiltration Adsorption, CPFA),CRRT抗凝技术,1、抗凝目标 减轻滤器膜和血路对凝血系统激活作用，长时间维持滤器和血路的有效性； 减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内。,2、抗凝方法 （1）全身肝素抗凝法： 首次剂量1530u/kg 维持剂量515u/kg.h 过量以鱼精蛋白中和,（2）局部肝素化法 动脉端肝素600800u/h 静脉端鱼精蛋白58mg/h （每100u肝素0.62mg鱼精蛋白） 滤器部分血APTT维持130
15、s,(3)低分子肝素 法安明首剂量1520u/kg 维持剂量7.510u/kg.h 抗血栓作用强，抗凝作用弱 需监测抗Xa因子活性，方法复杂 鱼精蛋白不能完全中和,（4）无肝素抗凝法 针对高危患者及凝血机制障碍者 （5）局部枸橼酸盐抗凝法 静脉端以氯化钙中和 易发生碱中毒 仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF、CVVHDF,置换液,置换液电解质接近人体细胞外液成分，碱基常用乳酸盐和醋酸盐。 MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐，大量输人醋酸盐可引起血流动力学不稳定。近年来多使用碳酸氢盐作缓冲剂。 根据病情需要补充营养，可输入氨基酸、脂肪乳剂以及血浆或白蛋白。,（
16、1）常用置换液配方,Na+ 135mEq/L Cl- 108.5mEq/L K+ 2.0mEq/L Ca+ 3.75mEq/L Mg+ 1.5mEq/L Glucose 1.5g/L Lactate 33.75mEq/L Ringers 3000ml 5%G.S 1000ml Na+ 130mEq/L Cl- 109mEq/L K+ 4.0mEq/L Ca+ 3.0mEq/L 5%NaHCO3 200ml 或 11.2%Lactate 100ml 0.9%NaCl 3000ml 5%G.S 1000ml 10%KCl 1.5ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml 5%NaHCO3 250ml,（2）置换液输入方法,后稀释法：置换液用
