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1、原发性肝癌,讲授人： 王艳艳 2013年9月23日,主要内容,概述 病因和发病机制 病理生理 临床表现 并发症 诊断与治疗 护理措施 健康教育,概述,原发性肝癌（primary carcinoma of the liver） 是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在恶性肿瘤列第二位。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45。在世界各地肝癌的发病率虽有所不同，但均有所上升。在我国尤以江苏和广西的发病率最高，本病可发生于任何年龄，以40-49岁为最多，男女之比为2-5:1。,病因与发病机制,原发性肝癌的病因与发病原理至今尚未确定，大多认为与以下因素有关
2、。 1.病毒性肝炎 临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。流行病学调查发现肝癌高发区人群的乙型肝炎表面抗体（HBsAg）阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg阳性率可达90%。提示乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。,2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为5090，多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化。在欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 3.黄曲霉毒素 黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉素B1有强力的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，黄曲霉素主要来源于霉变的玉米和花
3、生，我国肝癌高发于温湿地带，提示黄曲霉素B1与肝癌的发生有关。,4.其它因素 遗传、污染饮水源、酒精、有机氯类农药、亚硝胺、寄生虫感染、微量元素、营养不良和营养缺乏等，可能与肝癌有关。 肥胖 最近被公认为是导致HCC的一个危险因素。,病理生理,肝癌病理按大体形态可分为： 块状型肝癌、结节型肝癌、弥漫型和 小肝癌型肝癌，以结节型多见。 （1）块状型 较多见,质硬,直径在5厘米以上。有假包膜，易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。 (2）结节型 最多见，常伴有肝硬化。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。 （3）弥漫型 最少见，有米粒
4、至黄豆大的癌结节散布全肝，肝大不显著，甚至反可缩小。 （4）小癌型 当癌结节的直径或两个癌结节直径之和3厘米时或孤立的直径小于3cm的癌结节。,按组织细胞分型： 肝细胞型：占肝癌的90%，癌细胞由肝细胞发展而来。 胆管细胞型：少见，有胆管细胞发展而来 混合型：上述两型同时存在，此型更少见。 转移途径：原发性肝癌可经血行转移、淋巴转移、种植转移造成癌细胞扩散。肝内血行转移发生最早、最常见，其易侵犯门静脉分支形成肝内多发性转移灶，并向肝外转移至肺、肾上腺、骨等形成肝外转移灶。,临床表现,症状 肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等因缺乏性特异
5、性而易被忽视。 肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质，肝掌，蜘蛛痣 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等 转移灶症状：转移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水。骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状。 颅内转移可出现头痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损害的症状,体征 肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。 脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例，可有脾大、静脉侧支循环建立及腹水等表现。 腹水 一般为漏出液
6、，向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。,黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸； 当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道，或 肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸 。 肝区血管杂音 肝区摩擦音 转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征 。,临床分型 a单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者 。 b硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者。 c炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶升高一倍以上者。,
7、临床分期 期 无明显肝癌症状与体征者。 期 介于一期与三期之间者 。 期 有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。,并发症,1 肝性脑病 是肝癌晚期的并发症，约1/3的病人因此死亡。 2 上消化道出血 常因合并肝硬化引起食道、胃底静脉曲张，破裂时发生呕血和黑便。晚期可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。 3 肝癌结节破裂出血 当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。 4 继发感染 本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。,诊断,辅助检查 1.实验
8、室检查： （1）甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常见最重要的方法。AFP诊断标准：对流电泳法阳性，或放射免疫法测定500ug/L且持续四周或APF 200ug/L且持续八周，并排除妊娠，活动性肝炎及生殖胚胎源性肿瘤应考虑为肝细胞癌。 （2）血清酶学：作为辅助指标，常用的有：血清碱性磷酸酶（ALK）， 谷氨酰转酞酶（-GT）， 5-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各种酶的联合检测可提高诊断价值。 （3）肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。,2.影像学检查
9、（1）B型超声检查：诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法 （2）X线检查 （3）CT和MRI检查：诊断率达90%以上 （4）放射性核素扫描（ECT） （5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 3. 肝穿刺活组织检查 4. 腹腔镜探查：经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。,治疗,1.手术治疗 是目前根治原发性肝癌的最好方法 2.非手术治疗 （1）局部治疗 现采用较多的是B超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等 （2）肝动脉化疗栓塞治疗 （3）放射治疗 （4）免疫治疗 （5）中医中药治疗 （6）基因治疗,手术治疗 是目前根治原
10、发性肝癌的最好方法 手术适应证为： （1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者 （2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50% （3）无明显黄疸、腹水或远处转移者 （4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者 （5）术后复发，病变局限于肝的一侧者 （6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者 手术禁忌症为：有明显的黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。,肝动脉插管化疗栓塞术（TACE） 是肝癌非手术疗法中的首选方法，可以明显提高病人的3年生存率。 TACE是经皮穿刺股动脉，经导管注入化学治疗药物和或置入明胶
11、海绵、超化碘油等栓塞材料。对原发性肝癌患者采用TACE可导致肿瘤组织坏死，肿瘤体积缩小，是治疗肝癌有效手段之一。 一般6-8周重复TACE一次治疗，可使肝癌明显缩小，再行手术切除。,护理措施,1加强心理支持，减轻悲哀 告知病人手术切除可使早期肝癌患者获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病
12、人的适应性反应。,2减轻或有效缓解疼痛 对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及副作用。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。,3改善营养状况 （1）术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。 （2）术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术
13、后二周内适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。,4.并发症的预防和护理 （1）出血 术前：改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少，术前三天给予维生素K1肌肉注射，以改善凝血功能，预防术中术后出血。 癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症，告诫病人尽量避免剧烈咳嗽、用力平排便等致腹压上升的动作。加强腹部体征的观察，做好术前止血的准备。 术后：严密观察病情变化体位与活动：给予半卧位，术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽引流液的观察,（2）肝性脑病 应注意观察病人有无肝性脑病的症状，有无性格行为的改变 吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧34天，以提高氧的供给，
14、保护肝功能。 避免肝性脑病的诱因：如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘 禁用肥皂水灌肠 口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。 使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。 给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调。 肝昏迷者限制蛋白质摄人，以减少血氨的来源。 便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。,5.介入治疗的护理 （1）介入治疗前准备：向病人解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心里，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌
15、症。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。 （2）预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。,（3）栓塞后综合症的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、敢去疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称之为栓塞后综合症。 发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38.5，可予物理、药物降温。 肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、；肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。 恶心。呕吐为化疗药物的反应，可给
16、予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。 当白细胞计数4109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。,（4）并发症防治：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察患者的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。 （5）拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。,健康教育,1注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，作AFP测定、B超检查；以期早期发现，及时诊断。 2坚持后续治疗。病人和家属应了解肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗的疾病，目前已有不少病人被治愈，应树立战胜疾病的信心，根据医嘱坚持化疗或其他治疗。 3注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，
