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1、早期治疗 长期治疗 综合治疗 治疗措施个体化,糖尿病的治疗,治疗原则, 长期稳定血糖于近正常水平，消除症状，提 高生活质量 严格控制血压 纠正血脂异常和肥胖 防止和延缓并发症的发生发展，病残率 和死亡率 保证病人正常的社会生活和寿命 保证儿童正常生长发育,治疗目标,理想控制 较好控制 控制差 血糖（mmol/l） 空腹 4.4-6.1 7.0 7 餐后2h 4.4-8.0 10 10 GHbA1C（%） 6.2 6.2-8.0 8 血脂（mmol/l） 总胆固醇 5.2 6.0 6.0 HDLC 1.1 1.1 0.9 甘油三脂 1.5 2.2 2.2 血压（mmHg） 130/80 160/
2、95 160/95 BMI（kg/m2） 男25 27 27 女24 26 26,糖尿病控制标准(1999年亚太DM政策组),1.控制血糖 糖尿病教育 病情监测(血糖自我监测) 饮食控制 适当运动及减肥 口服降糖药及胰岛素的应用 胰岛移植 2.并发症治疗,治疗措施,1内容： 糖尿病是终身疾病，需长期治疗 糖尿病基本知识和控制要求，并发症的危害及防治 监测尿糖，有条件自我监测血糖 饮食治疗的具体措施 体育锻炼的具体要求 使用降糖药物的注意事项 学会胰岛素注射 个人卫生，预防感染，足部护理,一、糖尿病教育-糖尿病治疗的基础措施之一,2形式： 集中听课 看录像 个别指导示范 解答病人问题 糖尿病病人
3、分组讨论及互相取经,改善治疗安全性和质量所必需，定期进行并记录 1自我监测血糖： 1-2天/W（4-7次血糖），检 测质量 2尿糖监测：四段 3每2-3个月GHbA1C，3周果糖胺-病情控制程度 4每年1-2次全面复查，着重血脂、心、肾、神 经和眼底,二、病情监测,口服降糖药治疗, 磺脲类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类-胰岛素增敏剂 餐时血糖调节剂,磺脲类（SU）,作用机理： 主要作用: 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 胰外作用: 胰岛素敏感性 、促糖利用 适应症：有一定细胞功能,经饮食运动治疗未获良好 控制的 2型糖尿病，BMI26Kg/m2为首选 注意： 高血糖SU的吸收、药效早期应用
4、 SU治疗效度与 FBG C肽曲线下面积（AUC）有关 FBG低、AUC高，成功率高,禁忌症： 1型糖尿病 2型糖尿病合并急性代谢紊乱 严重肝肾功能不全 妊娠期间 感染、手术等严重应激状态,用药注意： 用药时间：餐前30-45分 用药次数：生物学效应多持续12小时以上， 每天1-2次即可。 用量：小剂量最大限量，可5-7天调整一次 联合用药：同类不主张联用,选药：根据其降糖效果及特点 副作用 价格,选药：根据其降糖效果及特点 副作用 价格,SU疗效： 早期应用 每日一次，低剂量 早餐前30服用 应用快速及短效制剂 必要时与二甲双胍合用,降糖效果 同等剂量： 优降糖美吡达克糖利糖肾平达美康D86
5、0 使用有效治疗剂量则同效, 格列本脲-优降糖 刺激胰岛素分泌作用强而持久 可引起致命性低血糖 老年DM慎用或不用 肾功能不全禁用 优点：价廉, 格列吡嗪-美吡达 吸收迅速，降血糖作用快 刺激胰岛素分泌时间短，降糖效应可达24h 降血脂，增加纤溶，有利于减少血管并发症,格列吡嗪控释片-瑞怡宁 胃肠道治疗系统（GITS）控制制剂 B细胞对进餐刺激的反应促胰岛素分泌 进一步提高胰岛素敏感性 每日一次给药，全天控制血糖，方便，依从性高, 格列齐特-达美康 格列波脲-克糖利 安全有效，低血糖少见,适应于老年DM患者 血小板粘附或聚集，对阻止糖尿病微血管 并发症有益, 格列喹酮-糖肾（适）平 主要经肝排
6、泄，5%经肾排泄 可用于轻、中度肾功能不全的患者, 格列美脲-亚莫利 新一代SU 对胰岛B细胞选择性强 与SU膜受体蛋白65Kda结合 结合和解离快，亲和低，快速高效持久降血糖 每日一次可控制24h血糖 治疗剂量1-6mg,副作用 低血糖 高胰岛素血症和肥胖 少数影响血液系统、胃肠道反应、肝损害 长期SU可使细胞发生耗竭引起继发失效,原发失效 用SU持续1个月以上血糖无明显下降 发生率5-30% 原因：饮食、高血糖、衰竭或IDDM,继发失效 开始有明显效果(FBG两次8) 一段时间(1月或1年以上)后疗效逐渐减弱 现用最大剂量(6片/日为极量)、足够疗程（1个月） FBG10，GHbA1C9.
7、5% 发生率5-10%/年,原因： 病人：饮食、服药、精神 疾病：衰竭或IDDM，应激 治疗：长期大量SU，细胞抵抗、高血糖 毒性、升糖药 原因不明,处理 联用双胍类 或糖苷酶抑制剂 或胰岛素 或改用胰岛素,双胍类（BG） 种类：正丁双胍（Buformin） 苯乙双胍（Phenformin） 二甲双胍（Metformin）：现唯一应用,降糖机理： 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 增加葡萄糖利用 抑制肝糖异生 促进无氧糖酵解 减少肠道葡萄糖吸收 降体重，不刺激细胞、不增加高胰岛素血症 单用不引起低血糖,适应症： 肥胖或超重2型DM病人首选 在瘦的2型DM者中可与SU合用 与胰岛素(1型和2型
8、DM)合用，可减少外源胰 岛素用量20-30%,禁忌症: 糖尿病急性代谢紊乱 肝肾功能不全 缺氧状态(休克、心衰,慢性肺病,严重贫血) 慢性酒精中毒和酗酒者 孕妇 应激和手术时,效果 90%的病人对二甲双胍有良好反应 原发失效10%，包括胃肠反应不能继续用药者 继发失效平均每年510%,制剂 格华止(Glucophage 850mg/片 500mg/片 法国) 迪化糖锭 (Diaformin 0.5/片 澳洲) 美迪康 (0.25/片 深圳中联，印度原料,) 立克糖 （0.5/片 台湾） 国产原料加工的天安二双甲胍、 二甲双胍肠溶片等（0.25/片）,用法 小剂量(500mg/日)最大量 (国
9、内1500mg/日,国外3000mg/日) 饭后服,副作用 胃肠道反应 乳酸性酸中毒,葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 . 竞争抑制肠系膜刷状缘-葡萄糖苷酶 . 阻碍小分子寡糖分解为单糖，从而延缓碳水化合 物的吸收 . 主要降低餐后血糖 . 长期使用也可葡萄糖毒性，改善胰岛素敏感性， 空腹血糖 . 适用于对碳水化合物为主的饮食 . 不经胃肠道吸收 . 不刺激胰岛素分泌，单独用不引起低血糖,适应症： 单纯用于餐后血糖升高为主的2型DM （FBG8.9者首选） 与SU、BG联用可明显提高降血糖效果 和INS合用治疗2型和1型糖尿病，胰岛 素用量20-40%,制剂: 阿卡波糖（Acarbose拜唐苹）：5
10、0mg/片 伏格列波糖（voglibose倍欣）：0.2mg/片,用法 小剂量开始，与第一口饭同服 拜唐苹常用剂量50-100mg,tid 倍欣0.2-0.6mg,Tid,副作用 腹胀、排气增多，腹泻、腹痛等，多2周内缓解 合用药可低血糖只能用服葡萄糖治疗,不宜使用 18岁以下 有慢性胃肠功能紊乱、严重肠道感染 或严重疝气者 严重肝肾功能不全 造血系统功能障碍 严重感染 孕期和哺乳期,噻唑烷二酮类-胰岛素增敏剂 曲格列酮(Troglitazone)：首先应用于临床 因少数严重肝损害已停用 罗格列酮：作用更强，对肝损害及肝功能影响明显较低,作用机理 激活氧化物酶体增生激活受体（PPAR） 调整多
11、种受胰岛素调控的基因转录 直接胰岛素抵抗、肌、脂细胞葡萄糖摄取和利用 抑制肝葡萄糖输出 降低空腹和餐后血糖 不增加体重，肾功能不全者不需调整剂量 可作为中度高血糖老年病人一线用药,适应症: 需在胰岛素存在条件下方能发挥作用 经饮食和运动血糖控制不佳的轻中度DM， 单独应用作用略低于SU和二甲双胍 与二甲双胍、SU合用可加强降血糖作用。 与胰岛素合用可降低血糖，减少胰岛素用量。 胰岛素抵抗相关疾病:IGT,高脂血症,腹型肥胖,副作用 单独应用甚少发生低血糖（1-2%） 25%原发失效，尚未发现继发失效 注意：不建议用于妊娠哺乳妇女和儿童,其他胰岛素促泌剂 诺和龙repaglinide 对B细胞选
12、择性较高 苯甲酸衍生物 对B细胞选择性较高 与KATP通道上36Kda蛋白质特异结合，促 胰岛素分泌的作用快而短暂 快速起效，作用时间短，高胰岛素血症， 长时低血糖的可能 降低餐后血糖的过度升高-餐时血糖调节剂,Nateglinide 氨基酸衍生物，刺激胰岛素分泌快而短暂 快速降低餐后血糖，减少食物吸收后低血糖,联合用药 应用2种甚至3种作用机制不同的药物 可改善糖代谢 减轻药物副作用 延缓并发症的发生,阶梯式治疗 饮食控制和增加运动量 口服一种降糖药物 联合使用口服降糖药物 联合口服降糖药和胰岛素（SU合用睡前NPH） 单用胰岛素 胰岛素30U/d，加口服降糖药减轻胰岛素抵抗,最好合用二甲双
13、胍：GHbA1C降低最明显 不增加体重 其次为合用噻唑烷二酮：体重增加较大、LDL升高 合用阿卡波糖只出现轻微的GHbA1C下降,（一）适应症 11型糖尿病 22型糖尿病中： 症状明显并严重高血糖 口服降糖药原发或继发失效或禁忌或 严重副反应 出现急慢性代谢并发症或伴发病时 妊娠 手术 3继发性糖尿病,胰岛素治疗,胰岛素治疗 改善血糖控制 经济负担用药费用 并发症,1种类：胰岛素来源-动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物 动物胰岛素：牛胰岛素 相差3个氨基酸,抗原性最强 猪胰岛素 相差1个氨基酸,抗原性强 缺点：免疫反应 胰岛素抵抗 高血糖、低血糖反复发生,（二）种类和制剂, 人胰岛素：优泌林
14、、诺和灵、国产 基因重组技术（大肠杆菌或酵母菌）所合成 结构、化学及生物特性与人内源性胰岛素完全相同 免疫源性，生物活性，吸收速率 纯度高，杂质1PPM 尤适用于 胰岛素抗体以致胰岛素敏感性低下 对胰岛素过敏，注射部分搔痒、荨麻疹 局部皮下脂肪萎缩或增生,短效胰岛素类似物：Lispro胰岛素 DNA重组技术合成（链28位脯氨酸与29位赖氨酸对调） 胰岛素单体之间的自我交联形成二聚体的能力下降 模拟人生理分泌模式：起效快（iH 15），达峰时间 短（1h），维持34h 更好的餐时血糖控制，且低血糖危险性 免疫源性及毒性并无显著升高 进餐同时进行注射，灵活性, 人胰岛素类似物,脂肪酸乙酰化胰岛素 LysB29-十四烷酸-去B30氨基酸胰岛素 与白蛋白结合，延长胰岛素的半衰期 （T50%14h，NPH 10h） 胰岛素作用峰值6.4h（NPH 3.4h） 作用维持时间长（iH注射后12-18h保持恒定水平， 浓度为NPH1012倍） 提供更平稳的基础水平胰岛素,长效人胰岛素类似物,2纯度 结晶胰岛素：杂质和其它蛋白（免疫原性） 胰岛素原1-4万PPM 单峰纯胰岛素：杂质10-30PPM 单组分胰岛素：胰岛素原1PPM， 其它蛋白0.01PPM 3制剂PH:酸性中性:对皮肤组织刺激 稳定性高,胰岛素作用时间，分为 正规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素（30R、50R
