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1、超低出生体重儿的管理,定义:体重1000克 (大部分胎龄28周),超低出生体重儿:Extremely low birth weight infant(ELBWI) Very very low birth weight infant 超早产儿:Extremely premature infant(超未成熟儿),发展史,在新生儿医学史上70年代开始有超低出生体重儿成活的记录。 日本1990年每年出生超低出生体重占新生儿数0.2%。 国外资料病死率60年代90%,90年代降至20%。 广州市妇婴医院新生儿科 20042006年25例ELBW I的存活率较达80%。 后遗症15%(美国、日本资料) 在
2、围产医学与NICU中占有重要的地位,是医务人员业务水平、医德、凝聚力的综合评价。,目前我国早产儿发生率,1、早产儿我国发生率由5%上升至10%; 2、每年180万早产儿出生; 3、我国3亿儿童中早产儿累计达3000万; 4、VLBW早产儿为2%,儿童期VLBW累计达600万每年40万。,超低出生体重儿中的医学问题,机体小,未成熟使常规操作十分谨慎。 代谢:水电紊乱、低体温、佝偻病、血糖、血脂与氨基酸紊乱、营养不良。 呼吸系统:RDS、无呼吸、呼吸肌不成熟、气管狭窄、BPD。 循环系统:PDA、心肌功能不全。 中枢神经系统:ICH、PVL、胆红素脑病、未成熟视网膜症。 消化系统:NEC、胎粪粘滞
3、、肠麻痹、一过性胆囊增大。,监护与基础治疗,一、常规监护:SPO2、T(深体温)、R、P、BP(有创、无创)、GM。 二、日常测量、观察:体重、头围、身长;血气、反应、24H出入量、呕吐、肤色、感染灶等。 三、建立治疗与监护通道:脐静脉、脐动脉插管、PICC、周围动静脉留置等。,脐动静脉插管,脐静脉置管,PICC置管,体温管理,生后处理:马上擦干,薄膜保湿,在封闭式暖箱转运。(在常温下5分钟体温下降1) 暖箱湿度:100%,34天后降至90%,以后逐渐下调。 暖箱温度:中性温度( 36左右),以维持深温36.737.2。,温度与湿度,免疫发育与感染,特点:免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善 处
4、于易感染环境 容易发生各种感染、很难避免 是早产儿死亡的主要原因之一,占到20-30%,感染,部位:呼吸机相关性肺炎、败血症、脑膜炎、关节炎、休克、DIC等。 症状:缺乏特异性,时刻警惕。高血糖、硬肿症、呼吸暂停、体温不稳定、皮疹、喂养不耐受、黄疸、肝脾肿大等。 诊断:CRP可能有意义(8天后),BPC、WBC(经典方法)变化。 治疗:抗生素(早用早停)、IVIG、输血注意移植物对宿主反应。,院内感染重点!,2008年9月5日至15 ,西安交通大学第一附属医院发生8名新生儿院内感染事故,院长和主管副院长的职务被撤,新生儿科主任、护士长、医务部、护理部负责人被免职。 新华网天津2009年3月22
5、日电:天津市蓟县妇幼保健院,18日到19日发生的新生儿院内感染,6例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治,5例死亡。 医护人员的手是院内感染最主要来源,严格执行“一次操作,一次洗手”是预防感染的重要措施 。,消化系统,NEC:注意营养方法,及时发现。 动力性肠麻痹:温生理盐水灌肠qd;泛影葡胺稀释23倍,可做诊断性治疗;红霉素、(西沙比利慎重)。 胆汁淤积:直胆升高,B超胆囊3Cm,即可诊断,TPN者易发生,中链脂肪酸较好 。 黄疸:出现黄疸即予光疗,持续8小时,暂停46小时,尽量予肠道营养、灌肠。,不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准,出生 24h 48h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换
6、血 光疗 换血 1000g 15 57 57 79 7 910 10001500g 16 59 69 813 9 1115 15002000g 16 510 610 1015 1012 1517 20002500g 17511 712 1217 1214 1618,营养-肠道内营养 尽早开始肠道内营养,开始喂养:最好母乳或早产儿专用配方乳,生后34天后出现肠鸣音或/和排胎便后开奶,第一次试喂糖0.51 ml,3小时后回抽确定有否残留。 持续鼻饲喂养:0.5 ml/h10h,间隙2小时。以后每天增加0.5 ml/h。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、感染等情况须停止喂养。,营养-肠道内营养,间隙鼻饲
7、喂养:体重1000克,胎龄32周,无呼吸暂停。 当体重1500克,胎龄35周,可停鼻饲,奶量达120 ml/Kg可停静脉输液。,营养-肠道内营养,微量喂养:在肠道营养难以耐受时应积极开始非营养为目的早期微量喂养(0.5 ml/h,维持510天). 动物实验表明:全静脉营养的小鼠,仅仅禁食3天,就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。 早期微量喂养能提高早产儿胃肠激素的水平,促进胃肠功能及代谢的成熟。,营养-肠道外营养,分类: 部分胃肠外营养(PPN)与全部胃肠外营养(TPN); 周围胃肠外营养与中央胃肠外营养。 禁忌症: 严重败血症、NIC等;严重酸中毒;循环衰竭、肾功能衰竭,尿素氮
8、12.9mmol/L;严重缺氧。,营养-肠道外营养,能量需要: 基础代谢=30Kcal/Kgd;+活动=50 Kcal/Kgd +生长=120 Kcal/Kgd。 糖:45mg/mim.每克糖产生4Kcal(16.7KJ)热卡;以维持血糖浓度27mmol/L为准。,营养-肠道外营养,氨基酸:开始时间有争论, 0.5g/Kgd开始,每天增加0.5g/Kg,最大量3.0g/Kgd,输入浓度1.52.0%。每克氨基酸产生4Kcal(16.7KJ)热卡,蛋白质/能量:3克/100Kcal较合适。,营养-肠道外营养,脂肪乳剂: 脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量, 维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。
9、 副作用:胆红素脑病;白细胞功能下降;血小板;肺气体交换功能降低;高脂血症:20%制剂;胆汁淤积:中链不饱和脂肪.,营养-肠道外营养,脂肪乳剂成分: 20%Lipoven:富含n- 6 长链多价不饱和脂肪酸及中长链脂肪乳剂,以豆油为主的脂肪乳。可能增加过氧化风险以及对免疫功能的负面影响。 20%Clinoleic:富含n- 9 单价饱和脂肪酸、以橄榄油为主的脂肪乳 (豆油20%、橄榄油80% )。在临床应用中安全有效,有较好的耐受性,长期应用不会造成EFA的缺乏,其对免疫功能及肝功能影响较小,并且会降低脂质过氧化发生的可能性,富含a-生育酚(VitE的活性形式)。 10%Omegaven:鱼油
10、为原料的n- 3脂肪乳(n-3PUFAs)制剂,EPA 和DHA 可增加细胞膜磷脂n-3PUFAs成分,调节机体内一系列细胞因子的水平并免疫功能。,营养-肠道外营养,脂肪乳剂用法: 剂量:0.5g/Kgd开始,每天增加0.5g/Kg,最大量2.03.0g/Kgd。与氨基酸、葡萄糖混合后24小时平均输入,浓度0.12g/Kgh;一般5天后,胆红素10mg/dl,全身情况较稳定后用。,营养-肠道外营养,体液管理: 湿度为100%,不显性失水降到20%左右,补液可从5060ml/Kgd开始,以后每天增加1020ml/Kgd增加至120150180ml/Kgd。 根据血钠、尿量(13ml/kgh)、体
11、重(早期体重下降13%d,晚期体重增加15g/Kg)调节。 补液方案: 第一天:7.510%GS:560 ml/Kgd,测血钠q8h,维持钠135145 mmol/l。 第二天:增加10 ml/Kgd,如高钠增加20 ml/Kgd。 四天后:钠开始下降后补钠12 mmol/K gd。,体液管理-电解质紊乱,低钠: 1) 早期低钠(01天):由于抗利尿激素不足,稀释性低钠,控制输液量。 2) 晚期低钠:由于肾再吸收钠下降或长期用利尿剂引起,纯母乳喂养者更易发生。 高钠: 补钠或纠酸不当引起。生后24天可因低渗尿过多而引起高渗性脱水。,体液管理-电解质紊乱,高钾:6.7 mmol/l,生后24小时
12、是高峰,因肾滤过功能低引起。生后24小时内9 mmol/l为抢救基准,尿2 ml/Kgh,或胎龄24周时应早期应用葡萄糖+胰岛素(5克+1单位),心电图异常时予8.5%葡萄胎酸钙12mg/Kg,静脉慢推。室颤须心外按摩。,体液管理-电解质紊乱,补钾:5 mmol/l,开始补钾,12 mmol/K gd。如已开始胃肠喂养可不需静脉补。 代酸:生后46天即可能出现,补碳酸氢钠以维持PH7.25左右。 代碱:应用利尿剂引起,补氯化钠。,其他,维生素、矿物质与微量元素等: ELBWI的代谢性佝偻病主要是由于钙磷摄入不足、VitD不足与活性障碍引起,发生率5390%,如不予防治,必然会发生。,呼吸问题,
13、导致死亡:占早产儿死亡的40-50% 在基层医院占60-70% 发生脑损伤:反复缺氧,导致脑损伤 最主要并发症:早期RDS、晚期BPD,呼吸管理-出生时处理,因未梢通气功能单位较细小,第一次呼吸需压力30CmH2O。 有哭声,心率100次/min,予面罩吸氧,(皮肤可吸收氧),注意氧湿度与压力。 呼吸不佳或心率100次/min即予气管插管(2.5Cm插管,深度67Cm,床头胸片确定部位),关于RDS目前热点,产前应用激素对RDS有明显的预防作用。 早产儿病情的处理用氧和气道正压通气等问题。 肺表面活性物质(PS)替代治疗。 经鼻持续气道正压通气(NCPAP)。 支持治疗等问题。,RDS治疗,使
14、用PS后,通过“INSURE”技术(气管插管-使用PS-拔管使用CPAP),部分患儿能避免机械通气,这一技术已经被随机对照试验证实。( PS预防量100mg/kg) 需要机械通气者,目标是尽可能缩短机械通气时间,避免高氧血症和低碳酸血症。 接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在93%以下,不能超过95%,以避免发生早产儿视网膜病变(ROP)和支气管肺发育不良(BPD 如果RDS在进展,可考虑重复使用PS。治疗量200mg/kg,预防与重复剂量100mg/kg。 拔管撤机后,需使用CPPA直至患儿情况稳定。,呼吸管理-呼吸暂停,多沙普仑:0.5mg/Kgh 氨茶碱:23 mg/Kgd,q12h。保持
15、血浓度5ug/ml。 副作用:烦躁、心率增快、惊厥、胃肠道出血、胃肠动力下降、高血糖及NS副作用。 机械通气:,CLD 与BPD,存在有:新生儿慢性肺疾病( chronic lung disease, CLD) 与支气管肺发育不良( bronchopulmonary dysplasia, BPD) BPD 二种病名。 在2000 年6 月由美国国家儿童保健和人类发展研究院(NICHD) , 美国国家心脏、肺和血液研究院及少见疾病委员会共同举办的BPD 研讨会上, 一致通过采用BPD 这一名称, 废用CLD, 以在流行病学、病因和预后方面区别于婴儿期的其他慢性肺疾病。 同时制定了BPD 新定义。,病理和病理生理,胎肺发育致经历5 期, 即胚胎期( 孕4 6 周) 、腺体期( 孕7 16 周) 、小管期( 孕17 27 周) 、囊泡期( 孕28 35 周) 和肺泡期( 孕36 生后3 岁) 。 胎龄 28 周的早产儿出生时肺刚脱离小管期进入囊泡期。由于肺发育不成熟, 早产儿出生后比足月儿接受氧疗机会要多, 暴露于机械通气、高浓度氧、炎症损伤等不利环境之中。 简言之: BPD是不成熟的肺对各种致病因素所致急性肺损伤的反应。,经典型BPD,由Northway 等于1967 年首次报道: 早产儿, 但胎龄和出生体重相对较大( 平均胎龄34 周、