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1、胃癌的临床病例实践,王 彬 彬 2007年9月,病例介绍,患者成阿荣，女性，74岁，因“胃癌姑息术后2月，伴反复呕吐1月”，于2007年8月6日，门诊拟胃癌姑息术后收住入院。患者今年5月因上腹隐痛不适1月，在市一医院胃镜检查：胃贲门部癌，于6月8日行剖腹探查，见胃贲门部肿块伴腹腔内、胰腺、盆腔转移。且有600ml腹水，行全胃切除术，术后病理：胃小弯近贲门浸润溃疡型印戒细胞，术后病理：上切缘（），下切缘（一），浸润至浆膜层，周围淋巴结25/35。于7月2日术后恢复出院。但出院后即反复呕吐，6/8遂转我院诊治。PE：剑突下扪及一质硬包块，按之疼痛。入院后检查：7/8CA199 4645U/ml、C
2、A125 48.84U/ml、CEA12.8ng/ml。18/8腹部CT示1）大量腹水，2）后腹膜及腹腔内多发淋巴结肿大。血常规及生化无殊。腹部立位片未见病变。食道造影示：食道下端吻合口狭窄现象，呈吻合口炎症表现。,问题,患者诊断与临床分期？ 患者初治的最佳方案？ 实际初治后的补救措施？ 可能的併发症与处理？ 患者的预后？ 下一步的治疗措施？,概述,概念：胃部肿瘤，无论良性或恶性，大多源于上皮，在恶性肿瘤中，95%都是腺癌，即通常所说的胃癌（gastric cancer）。,流行病学资料,胃癌是最常见的消化道肿瘤，从胃癌的流行病学中可观察到三种少见的现象。 首先，胃癌发病率国与国之间的差异较大
3、，日本、智利和冰岛是胃癌的高发国家，其死亡率是美国的57倍； 其次，虽然美国胃癌治疗方法改进缓慢，但二战以来死亡率却一直在下降。 最后，过去15年中，胃癌的发病部位发生了戏剧性的变化，胃食管结合部（GEJ，又称贲门部）癌从原先占胃癌总数的22%，比例逐年上升，而且预后特别凶险，但原因不明。,我国胃癌的流行病学资料,我国发病率与病死率长期居于恶性肿瘤首位，平均年死亡率约16/10万人口。位全球第五。 地区差异：一般北方高于南方，沿海高于内地，四川、云贵等省发病率最低 性别差异：男：女2：1 年龄差异：4060岁为好发年龄段，约占2/3，40岁以下约1/4，其余在60岁以上。,病因学,1。环境因素
4、：其中最可能是饮食中的致癌物质。 硝酸盐 亚硝酸盐 亚硝胺 强活 力烷化碳离子 胃粘膜癌变,胃酸环境中,结合二级胺,细菌还原酶,羟化,PS：维生素C可促进亚硝酸盐转化为NO，可阻断该机制。但最新的报道声称在脂肪存在时，NO与氧发生反应重新生成亚硝酸基化物质。,2。HP：HP含尿素酶能分解尿素产生NH3，能保持周围中性环境，又能损伤胃粘膜；炎症发生过程中，许多中介产物，如氧自由基产生基因毒作用；HP的DNA整合入宿主细胞，导致一系列变化。 3。遗传因素,发病机制,胃癌发生过程：,慢性胃炎,慢性萎缩性胃炎,肠化、不典型增生,胃 癌,肠腺化生：是指慢性萎缩性胃炎粘膜上的胃腺转变成肠腺样含杯状细胞，有
5、小肠型与大肠型，大肠型 又称不完全肠化。 不典型增生：胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，表现为不典型的上皮细胞，中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。,六种癌前情况,1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病变 10年 2.55%7.46% 2。毕II式胃大部切除术后所导致的残胃炎 15年 5% 3。恶性贫血胃体有显著萎缩者、低胃酸或无胃酸者 10%,4。胃息肉，增生型 者不发生癌变，广基腺瘤型2CM者易癌变 12% 5。少数胃溃疡者 1% 6。巨大胃黏膜皱胃炎（巨大肥厚性胃炎）10%,四种扩散形式：,直接扩散：肝、胰、大网膜、横结肠系膜等。 血道转移：经
6、门脉转移到肝，腹膜。其次可到肺、骨、骨髓、脑、肾上腺、皮肤。 种植性转移：腹、盆腔内种植，女性患者5%会在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤，亦可由淋巴道转移而来。 淋巴转移：最主要的转移途径。,胃体癌淋巴结链4区、3站、16组,第一站：1贲门右、2贲门左、3胃小弯、4胃大弯、5幽门上、6幽门下。 第二站：7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁。 第三站：12肝十二指肠韧带内、13胰十二指肠后、14肠系膜根部、15结肠中动脉旁、16腹主动脉。,PS：5%15%病例可有跳跃式LN转移，如Virchow结。,胃的淋巴管与淋巴结,主要诊断手段,1。胃镜 确诊率可
7、达95%，可疑部位活检标本应达7块以上。 2。胃肠造影 3。超声胃镜： 主要适应征： 1）消化道黏膜或黏膜下隆起病灶性质的鉴别。 2）胃肠道早期癌的诊断、分类。 3）肿瘤侵润的浓度及周围区域性淋巴结和脏器扩散程度，有助于TNM分期。 4）区分消化道壁外压迫性隆起与黏膜下肿瘤。 4。CT 5。肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125,胃癌的诊断程序,持续性症状应警惕,上腹部不适伴进行性消瘦 慢性胃病近期症状加剧 未明原因的黑便或大便隐血持续阳性 进食阻噎或不全性幽门梗阻症状,左锁骨上LN检查,胃钡餐造影,癌细胞,LN不肿,拟诊胃癌,疑诊,胃镜,腹、盆腔B超及CT 胸片 头颅MRI 肿瘤标志物,
8、癌细胞,癌前情况,随访或手术,查转移灶,临床分期,早期胃癌：浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，且无论其有无局部淋巴结转移。 进展期胃癌：深度超过粘膜下层，通常将其中已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。占60%80%。,胃癌国际分期TNM的定义 （AJCC 2003）,T原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能评价 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤侵犯固有膜或黏膜下层 T2a：肿瘤侵犯肌层 T2b：肿瘤侵犯浆膜下层 T3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但未侵犯邻近结构 T4：肿瘤侵犯邻近组织,注：T2包括肿瘤穿透肌层至胃结肠或胃肝韧带，或至大小网膜，而未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜
9、。 T3包括肿瘤穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜。 邻近结构：膈肌、腹壁、后腹膜、肝、胰、肾上腺、脾、肾、横结肠、小肠。 侵及十二指肠或食管壁内应按其侵及的最深部位来分类。,N区域淋巴结 Nx：区域淋巴结不能评价 N0：未发现区域淋巴结转移 N1：16个区域淋巴结转移 N2：715个区域淋巴结转移 N3：多于15个区域淋巴结转移,区域淋巴结：范围明确限于大小弯附近的胃周淋巴结，以及居于胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔干旁LN。,M远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,注：第三站淋巴结转移属于M1。 锁骨上淋巴结转移属M1。,胃癌的分期（AJCC）,注：锁骨上淋巴结、肝、邻近结构发生
10、转移即为IV期。,胃癌治疗的现状和方向,根据相关资料，即使早期胃癌5年生存率可高达95%，但近30年来术后总体5年生存率仍在20%30%之间，几乎无任何改善。 II（T3N0M0）根治术后5年生存率仅50%。 III、IV期或淋巴结转移者常在术后两年内死于复发。 60%术后患者在2年内复发。 成活5年的患者90%仍不能肯定不复发。 全身化疗的ms不到10个月。 ASCO资料表明：5年生存率I期为63%、II期为22%、III期为5%、IV期为0%。,目前胃癌的治疗仍然是临床医生面临的一项严峻挑战。 外科手术辅助化疗是当前胃癌治疗的主要模式，新辅助化疗是否应常规使用尚未定论。随机研究显示：新辅助
11、化疗手术辅助化疗模式（CSC模式）较最佳支持治疗（BSC）可延长进展期胃癌（AGC）的中位生存期（ms），改善生活质量（QOL）。因此CSC逐渐成为AGC的最新治疗模式。,胃癌的治疗原则,早期胃癌,进展期胃癌,LN（）,LN（）,化疗 放疗 BRM 靶向药物,II、IIIa期,IIIb期,IV期,根治性手术,新辅助化疗,局限性 腹腔 转移,局限性 血行 转移,库肯 勃氏瘤,根治术后随访,姑息性胃切除,广泛性 血行转移,不能手术,可手术,切缘(-),切缘(+),再手术,手术,外科手术仍然是胃癌治疗的主导手段，根治性手术是局限性胃癌唯一可能获得治愈的标准治疗方法。 从Billroth第一例胃大部切
12、除术至今120年余演变过程,胃大部分切除术,淋巴结清扫为目的的根治术,解剖学为基础的手术,解剖学、肿瘤生物学和免疫学为基础的手术,只重视手术的安全性,根治性、安全性及功能性统一,只重视切除肿瘤,切除原发灶及受侵器官、区域淋巴结及杀灭腹腔内脱落癌细胞,单一的手术,围手术期治疗加规范化手术,胃癌外科治疗的三点共识与问题,共识： 1）单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。 2）没有出现远处转移的胃癌患者，姑息切除的效果较之未手术者要好；远处转移患者，一般不做胃切除，必要时仅做姑息手术保证消化道通畅和改善营养。 3）将D2手术作为标准术式，仍然强调淋巴结清扫要
13、大于15枚，以及肿瘤近端切缘大于5cm，并不主张对主动脉旁淋巴结进行清扫。,问题,1)新辅助化疗是否有可靠依据？ 2)辅助化疗是否有意义？ 3)新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势？,新辅助化疗的理论依据,消除潜在的微转移灶，降低术后复发转移的可能性。 手术切除原发灶可能会刺激剩余肿瘤细胞生长。 肿瘤周围组织在术后血供改变影响将来化疗效果。 可以达到降期的目的以提高手术切除率。 可剔除部分生物学行为极差的不宜手术的患者，这类患者即便手术切除也很快复发。 了解对化疗的反应如何，来确定术后是否需要继续治疗。,尽管目前尚无III期随机试验明确新辅助化疗在局部进展期胃癌治疗的地位，但毫无疑问已经成为当前A
14、GC治疗的关注热点。目前暂推荐适应证为T34N01M0。,胃癌的辅助化疗,ASCO 2006年4项荟萃分析结果显示，术后辅助化疗仅能略微改善总体生存。其结果需要经过充分研究才能得证实。 大多数III期临床试验显示辅助化疗生存率并无显著性改善。 INT 0116 / SWOG-9008试验随机对照结果显示7年无病生存（30VS19月）及总生存期（35VS26月）均显著提高，但部分学者对该试验的手术切除质量提出置疑。 至今，辅助化疗是否必须作为局部进展期胃癌治疗的标准方案仍未确定。在欧洲，法国率先将辅助化放疗列为标准方案。,新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势尚无研究，多数情况下取决于外科医生的观念。
15、 目前很多证据显示两种治疗都没有明确优势。 英国MAGIC III期临床试验支持术前3个月的诱导化疗，然后术后化疗，摒弃术后放疗。 美国的标准治疗仍是术后放化疗。,尽管到目前为止，新辅助化疗和辅助化疗仍然未能成为局部进展期胃癌的标准治疗方案，但近几年在ASCO年会上，越来越多的学者的研究报告一致对新辅助化疗和辅助化疗给予了前所未有的关注。而且越来越多的分析结果令人兴奋。,进展期胃癌的化疗演变历史,80年代： FAM(5-Fu+ADM+MMC) ELF(Vp-16+LV+5-FU)高龄或心脏危险因素患者 90年代初期： FAMTX 欧洲的标准方案 FP(5-Fu+DDP) 美国的标准方案 90年
16、代后期： ECF(EPI+DDP+5-Fu持续滴注) 欧洲的标准方案 21世纪至今： 含新药的联合化疗,为数不多的III期临床研究,第一项III期国际多中心研究TAX325 FP VS DCF 第二项III期随机临床试验 FP VS FolFiri 第三项III期2X2设计随机试验REAL-2 EOFEOX VS ECFECX ECXEOX VS ECFEOF,新药新方案治疗AGC是研究热点，胃癌对化疗相对敏感，但无规范“金标准”方案。新药化疗较前方案比较，具有较低的交叉耐药性。使得转移性胃癌的二、三线化疗成为可能，并逐渐占据一线化疗地位。但在有众多新药可供选择的同时，也较难从众多有效一线药物中，选出标准化疗方案。进展期胃癌化疗进展缓慢，但根据随机临床的结果已经反映出生存期仍在延长。从最佳支持治疗m
