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1、重症甲型流感的救治策略,兰州大学第一医院ICU 石斌,流感对人类的威胁,1918 流感的世界大流行导致5000万人死亡，美国估计675,000人 1957 的流感导致全球1-200万人死亡，美国至少70,000人 成为今天是否做好公共卫生准备的试金石,重症疾病,原发性病毒性肺炎被公认为流感最严重的肺部并发症季节性流感中少见 发生于甲型H1N1 流感1918年大流行和甲型H2N2流感1957年的大流行期间 被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死亡的主要原因。,国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征,男性 : 572例 (54.3%) 年龄 ：(2313) 岁,最小6个月龄,最大75岁
2、,潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天,2009H1N1危重症病例,确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项 出现低氧血症或呼吸衰竭； 感染中毒性休克； 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。 高危因素 年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）； 65岁老年人； 妊娠妇女； 伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等 免疫抑制,重症病例：紧急施治，刻不容缓 证据表明，正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求 对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。研究表明早期（尤其现
3、症状后48h内)治疗与临床转归较好呈强相关。 对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。 该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。,预防重症发生,对有基础疾病而可能出现危重症者，在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。 -妊娠女性 -“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。 -目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(50岁)。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后56天。,预防重症发生,鉴于病情进展可能极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一旦出现下述任何一项征象，应迅速诊治 1.运动或静息状态下出现
4、气短(呼吸频率增快） 2.呼吸困难 3.紫绀 4.血性或有色痰液 5.胸痛 6.精神状态改变 7.持续3天以上的高热 8.低血压 儿童的危险讯号-呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下。,认识重症病例,Thompson, W.W., et al., JAMA, 2003. 289(2): p. 179-86. Falsey, A.R. and E.E. Walsh. Clin Infect Dis, 2006. 42(4): p. 518-24. Simonsen, L., et al., J Infect Dis, 1998. 178(1): p. 53-60. Kobasa,
5、D., et al., Nature, 2004. 431(7009): p. 703-7. Dawood, F.S., et al., N Engl J Med, 2009. 360(25): p. 2605-15. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(19): p. 521-4 Rello, J., et al.,. Crit Care, 2009. 13(5): p. R148.,病毒性肺炎,最初，弥漫性炎症和喉、气管及支气管水肿细胞浸润(淋巴细胞和组织细胞), 纤毛柱状上皮脱落 后来，坏死性气管支气管炎支气管粘膜的溃疡和脱落 肺泡毛细血管充血, 肺泡
6、内出血, 肺泡腔隙充填(液 体，纤维蛋白，渗出物), 肺泡内壁衬有无非细胞透明膜 间质炎症，肺泡破坏,重症肺炎,原发性病毒性或继发性细菌性肺炎早期是病毒性肺炎，几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎，或只是细菌性（继发性肺炎）。 预测大流行流感的严重度： 年轻，氧饱和度下降，呼吸速率25，合并腹泻，或低血压 LDH, CPK, 肌酐, CRP, 降钙素原升高 肺炎严重度评估肺炎严重度指数(PSI); CURB65,CURB-65,意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（30次/分） 低血压（收缩压90 mm Hg，舒张压60 mm Hg） 年龄（65岁
7、） 其中每一项达到标准得1分，01分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者可能需要在ICU治疗。,重症肺炎到ARDS,进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影 2-5天典型的流感后，是快速进行性发展进展的呼吸困难和低氧血症 排痰性咳嗽: 稀薄，血性，少量细胞 低氧血症进展到呼吸衰竭，气管插管，机械通气，经常仅在住院1天后出现,Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. Oseasohn, R., L. et al., N Engl J Med, 1959. 260(11): p. 509-18. Walsh, E
8、.E., et al., J Am Geriatr Soc, 2002. 50(9): p. 1498-503. Rothberg, M.B., et al,. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64.,病 情 摘 要,患者，男，17岁，汉族，学生。 主诉“间断咳嗽伴发热8天，加重伴痰中带血4天”于2009年10月26日以“肺炎”收治我院干三科，27日晚 转ICU。 1.甲型H1N1流感（危重症） 2.重症肺炎 3.ARDS 4.MODS,病例 1,10月23日,10月27日,辅助检查,2009-10-26,2009-10-27,2009-10-30,2009-10
9、-28,10月31日,11月1日,ALI/ARDS的主要病理特征: 为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。,流行性甲型H1N1流感合并细菌感染,流行性甲型H1N1流感合并细菌性感染的报告日益增多77例致命性病例中的29% 最常见: 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性葡萄球菌 疾病中位持续时间为6天,MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(38): p. 1071-4.,医院获得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10
10、 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,病例 3,患者，男，42岁，汉族，工人。 主诉“咳嗽、咳痰、胸闷伴发热、纳差8天余”于2009年10月26日以“肺炎，脑瘤术 后”收治我院呼吸科，27日晚 转我科。,现病史,入院前8天受凉后出现咳嗽，咳多量白色泡沫痰，伴发热寒颤，Tmax39.4，无黄脓痰、痰中带血，Tmax39.7，以”肺炎”收治呼吸科。入院查体：生命体征稳定，神志清楚，双肺闻及少量湿罗音。心腹查体无殊。10月27日，甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。晚10时因呼吸衰竭转入我科。,2009-10-29,200
11、9-11-1,2009-10-30,病理生理,严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调,严重而持久的低氧 血症 低血压 微循环障碍，血清乳酸增加 DIC,救治策略,强调团队、加强合作 重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护 对症维持：保留性液体平衡 保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平 关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略,救治策略防护,重症甲流的处理原则（1）,抗生素 抗病毒（复制水平与危重程度相关） 有效抗菌素(敏感,分布好),治疗: 抗病毒药物,抗病毒药物：开始ASAP，特别是高危患者早期开始= 较大受益 对住院患者的益
12、处即使没有在48小时内开始（只是益处较小） 生存率改善 担心如果没有流感，会产生耐药 如果没有流感感染，没有发生耐药的药物压力 开始经验性治疗是合理的-无需等到实验室检查结果出来后再开始,抗病毒药物：作用机制,神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，扎那米韦） 干扰受感染宿主细胞释放子代病毒 减少细胞之间及整个呼吸道内的感染扩散,治疗：抗病毒药物,这两种神经氨酸酶抑制剂都对2009年这种新的大流行性甲型流感病毒毒株有效 奥司他韦75mg每日2次，持续5天肌酐清除率低时减量，除非在接受血液透析 重症肺炎，持久性症状，临床减退：考虑剂量加倍， 延长疗程 Relenza 10 mg吸入，每日2次，持续5天按需使
13、用支气管扩张剂 可替代口服药物,细菌性二重感染：最常见的病原体肺炎链球菌，化脓性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌 抗菌谱覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（如果您所在的环境中有这种细菌）,重症甲流的处理原则（2）,机械通气 早上早下 减少呼吸功、减轻缺氧危害、减轻炎性因子风暴 适当镇静、肌松剂 改善引流 从气管中小气道肺泡全面引流 主动引流 胸部物理治疗 体位（侧卧、俯卧位）,多数原发性流感肺炎需要通气支持 通过通气保护降低死亡率，潮气量 6 ml/kg 平台气道压力目标 30 cm 水柱 维持足够的液体平衡早期炎症，补充血容量 后期，保守性液体管理 重症，难治性: ECMO 支持和持续血液净化,
14、重症甲流的处理原则（3）,尽早改善低灌注、微循环 在危重患者是核心 晶体、胶体液 中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): 65 mmHg 尿量: 0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO2) 70% 减轻炎症损伤 激素的应用 支持治疗 基本状况(内环境) 免疫功能,重症甲流的处理原则（4）,改善肺微循环障碍 适当抗凝（DIC、肺微血栓） 654-2（扩张微血管） 营养支持 20-25Kcal/Kg 肠内为主、肠外为辅 防止误吸 床头40度 测残胃量 减轻腹部压力、排便,使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎,评判标准 分数 评判标准 分数 体温
15、 (oC.) X线胸片侵润影 (CXR) 36.5 and 38.5 and 39.0 2 融合片状 2 白细胞计数 (WBC) 胸片侵润影进展 4,000 and 11,000 1 进展 2 500 band forms 1 (CHF, ARDS除外) 经气管分泌物 病原培养和革兰氏染色 无痰 0 无细菌 0 有痰 / 非脓性 1 培养出病原体 1 有痰 / 脓性 2 病原体革兰氏染色 1 氧合指数 (paO2 / FiO2) 240 or ARDS 0 CPIS分数 6 240 and no ARDS 2 医院内肺炎 (Singh N, Rogers P, Atwood C, et al,
16、 Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11),(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主; (2)积极治疗原发病； (3)改善肺氧合功能，纠正缺氧； (4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生; 近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的生存率有了显著的改善。,ARDS的治疗,1.机械通气 机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。 患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。,A.无创性通气: 轻度或者早期ARDS患者如神志清楚， 能主动配合，气道分泌物不多，血流 动力学稳定者可试用无创性通气; B.气管插管或者切开: 严重缺氧或者气体交换情况无改善， 神志状况显示恶化趋势即应及早选择,呼气末气道正压（PEEP） (1) 可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡 的开放状态，增加功能残气量，改善氧合； (2
