《肝肾功能监测课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝肾功能监测课件（125页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝肾功能监测 Monitoring Liver and Kidney Function,湖州市中心医院重症医学科 谢 波,第一节 肝功能监测 Monitoring Liver Function,肝脏的生理功能,代谢（合成、分解和能量代谢）功能：糖、脂、蛋白质 排泄功能：分泌胆汁 解毒功能：氧化、还原、水解、结合 合成功能：凝血（4种）和纤溶因子 储血、（造血）及调节血容量 免疫防御：最大的网状内皮细胞吞噬系统（枯否氏细胞） 唯一可再生器官：切除70%80%肝脏的动物，经过48周修复，能再生至原来的肝脏重量。,人体消化系统中最大的消化腺！,（常规）肝功能监测的目的,评价肝功能 对肝功能状态作动态
2、比较 明确是否存在肝疾患 确定肝病的严重程度和预后,一、血清酶学标志-肝实质细胞的损害,转氨酶 腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）及其同工酶 乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）及其同工酶 谷氨酸脱氢酶（glutamic acid dehydrogenase，GDH ） 血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT) 血清谷胱甘肽S转移酶（glutathione S-tansferases，GST）,转氨酶,20多种 肝脏中的含量为血中的100倍，浓度高10005000倍 应
3、用最广泛 谷丙转氨酶（ALT / GPT） 谷草转氨酶（AST/ GOT）,丙氨酸氨基转移酶（ALT）,广泛存在于机体组织细胞内 以肝脏细胞最多见，大多存在于细胞质内 肝肾心肌肉 其正常参考值为0-40U/L,天冬氨酸氨基转移酶（AST）,主要分布于心肌、其次为肝脏 心肝肌肉肾 肝内AST绝对值超过ALT 肝细胞内的AST大约有80%存在于线粒体内 正常参考值为5-40U/L。,转氨酶的临床意义,肝细胞损伤 轻、中度肝损：ALT升高程度远远AST AST升高较明显时-严重肝细胞损伤 （此时线粒体受损，其体内的AST被释放入血）,转氨酶升高,急性病毒性肝炎：ALT是最敏感指标 重症肝炎：胆-酶分
4、离 活动性或进行性肝硬化 急性血吸虫病 肝癌（原发性和转移性） 肝脓肿,毒物或药物性肝损害 锑剂治疗 肝外胆道阻塞 充血性心力衰竭 传染性单核细胞增多症,非疾病：肌肉剧烈运动、熬夜,肝外疾病,乳糜泻 Addison病 神经性厌食 肌炎 过度运动后肌肉损伤 ,正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （坏死为主） AST/ALT比值2时常为酒精肝炎，若能排出原 发性肝癌则有助于酒精肝的诊断 肝癌 3.8/1,AST/ALT比值,胆-酶分离,肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象 常提示肝细胞严重坏死、预后不佳 胆酶分离应动态观察,腺苷脱氨酶（ADA）及其同工酶,正常值2
5、5U(改良Martinck法) 主要来源于肝脏，是肝细胞的胞浆酶 变化与转氨酶大体相同 急性肝炎时不如ALT敏感，但ALT恢复正常而ADA持续升高者，常易复发或易迁延为慢性肝炎。 慢性肝损害、肝硬化时比ALT敏感。,ADAs的临床应用,黄疸的鉴别 ADA正常或轻度升高-阻塞性黄疸 ADA明显升高-肝细胞性黄疸,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,正常值:104-245U/L 广泛存在于机体各组织，故缺乏特异性,谷氨酸脱氢酶 （glutamic acid dehydrogenase，GDH ）,正常值：男0-8U/L,女0-7U/L 升高可作为酒精性肝损害的标志 除外酒精性肝病：GDH低于正常的40
6、%,血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 (lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT),正常值：72-120mmol/(L*h) 降低-肝损害 慢性活动性肝炎、肝硬化、原发性肝癌的LCAT异常率可高于ALT及ADA，提示LCAT为另一敏感的肝损害指标,血清谷胱甘肽S转移酶 （glutathione S-transferases，GST）,是肝内解毒、清除胆红素等的重要酶 正常值为13.6U/L 半衰期短（1h），跟随急性肝细胞损害后的浓度改变比ALT更准确-对于急性肝损害有明显优势 在重症肝炎，慢性活动性肝炎、急性肝炎、肝硬化、慢性迁延性肝炎时GST均升高-肝
7、脏病理变化有良好的一致性 GST-ALT分离现象：在重症肝炎时，ALT下降而GST升高，提示预后不良,-谷氨酰转移酶（gamma glutamyl transferase，GGT）,旧称-谷氨酰转肽酶，是一种肽酶，参与氨基酸的转移及谷胱甘肽和其他肽的代谢 正常人血清中的GCT主要来自肝脏，正常30U以下，一般认为50U为异常,临床意义,急性病毒性肝炎：常有轻度或中度增高，其变动与ALT相平行，如持续100U，提示发展为慢性肝炎 胆汁淤积性肝炎：常 ，可达正常值的10倍以上 慢性肝炎、肝硬化静止期，酶活力大多正常，而活动期则增高，故可反映慢性肝病有无活动 原发性肝癌：60%-90%的病人该酶活力
8、增高，手术切除及化疗后恢复正常 阻塞性黄疸：由于GGT排泄受阻，酶活力可升高 脂肪肝、酒精肝时此活力升高显著。,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）及其同工酶,正常人血清内ALP主要来自肝脏（ 1、2、6 ）和骨骼（3） 正常值：成人32-90U/L,儿童250U/L 肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，ALP可显著增高，其增高程度与胆管阻塞程度有关 肝内占位性病变时，ALP的活力与病变范围相关，病变范围越广泛，酶活力增高越明显 肝实质性病变时，如同时伴有肝内胆汁淤积，则ALP活力可见升高，否则大多正常或微增 ALP同工酶测定有助于区别不同来源的ALP，从而可排除由各种骨病
9、所致的酶活力增高。,二、肝病严重程度及预后判断,白蛋白及白蛋白、球蛋白比值测定（A/G） 凝血酶原测定 甲胎蛋白 血氨测定 血浆凝血因子检查 血脂及脂蛋白,白蛋白（albumin，A）,是肝合成的最重要的蛋白质 正常值 40-55g/L 其含量与有功能的肝细胞数量成正比，是估计预后的良好指标 半衰期较长（20天左右），肝损后1周才显现 急性肝炎时正常或轻度下降 慢性肝病时其下降程度与肝病严重程度相平行 30g/L时提示肝功受损严重 25g/L时，易产生腹腔积液,前白蛋白（Prealbumin, PA）,肝脏合成 半衰期1.9天 更敏感、早期反映肝实质损害 与肝损程度一致 营养不良时也可降低,球
10、蛋白（globulin，G）,免疫器官产生，但可间接反映肝内皮细胞功能，可分为1、2、和四种 正常值20-30g/L。 肝硬化、慢性肝炎、肝癌时多有白蛋白的减少和球蛋白的升高 球蛋白增多的程度与急性肝炎的严重程度成正比，如持续升高提示转为慢性肝炎,白蛋白、球蛋白比值（A/G）,正常为（1.5-2.5）：1 倒置见于肝功能严重损伤。,血浆凝血因子检查,大部分凝血因子在肝脏合成(除组织因子、Ca、VIIIa链外) 肝实质病变时各凝血因子的含量及生理活性可呈不同程度的降低。 临床意义： 急性肝炎时，凝血因子活性可正常或稍低 慢性肝炎、肝硬化时血浆纤维蛋白原含量减低，PT明显延长。,凝血酶原时间（PT
11、）,可作为肝脏合成功能的指标（ 缺乏） 正常值 11-14s，延长3秒以上为异常 在排除DIC的情况下，如PT明显延长，提示肝细胞损害严重，预后较差 可用于阻塞性黄疸的鉴别，如PT在肌注足量维生素K 24-48h后恢复正常，则阻塞性黄疸可能性大（胆盐缺乏） 作为抗凝治疗时观察疗效和确定抗凝药用量的指标（INR）。,其他凝血指标,APTT TT ,甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）,是胎儿肝细胞合成的一种特殊的球蛋白 正常值25 g/L（放射免疫法）或阴性 临床意义： 90%以上原发性肝癌有增高，诊断阈值350-400 g/L； 在急性肝炎时AFP的阳性率与病情严重程度有一定关系，在发
12、病1-4周增高（25-1000 g/L），4周后下降 慢性重度肝炎、重症肝炎、肝硬化、孕妇AFP亦增高 急性肝衰竭若AFP增高，反映肝细胞再生，是预后较好的指标，含量愈多（280-1000 g/L以上）预后愈好。 一般认为非癌症性肝病时AFP含量大多在500 g/L以下，且为一过性。,药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）,来源,去路,相对平衡,血,血氨测定,血氨测定,正常值 11-35umol/L 严重肝损时尿素合成障碍 各种原因引起的氨产生过多 临床意义： 内源性血氨增高可见于重型肝炎、肝硬化及原发性肝癌等或伴有肝性脑病 外源性血氨增高可见于肠道内含氮物质增多或尿毒症。,氨性肝性昏迷：慢性肝
13、病 非氨性肝性昏迷：急性肝衰,血脂及脂蛋白,血脂包括：胆固醇、磷脂及三酰甘油，只有与蛋白质结合为脂蛋白才能呈溶解状态在血浆中转运。 急性肝细胞损伤时，血浆三酰甘油可升高，胆固醇降低 慢性肝实质性损害时，血脂蛋白可异常，但不显著，若血清胆固醇低，提示预后差。,胆红素代谢试验及胆汁淤积,1.胆红素代谢功能试验 血清胆红素定量测定 尿三胆测定 2.胆汁淤积的检测 -谷氨酰转移酶（gamma glutamyl transferase，GCT） 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP） 5-核甘酸酶（5-nucleotidase，5-NT）,胆红素代谢示意图,上海交通大学医学院,非
14、结合胆红素,结合胆红素,肠肝循环,血清胆红素定量测定,直接胆红素（结合胆红素） 间接胆红素（未结合胆红素） 黄疸：总胆红素34.2 mol/L 总胆红素含量能直接、准确地反映黄疸的程度，但不能鉴别黄疸的类型 直接胆红素和间接胆红素对黄疸的鉴别诊断有重要价值。,尿三胆测定,尿胆红素、尿胆原、尿胆素 若尿中出现胆红素提示血中直接胆红素增高，见于阻塞性黄疸、黄疸肝炎早期 尿胆原增高提示血中非结合胆红素增多，见于溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；肝内、外胆道阻塞时，因结合胆红素排入肠道受阻，尿胆原形成障碍，故明显减少，胆道完全阻塞时，尿胆原消失。,正常人及常见的黄疸的胆色素代谢测定结果,其他,ChE： 脂肪肝
15、 肝血流量监测 肝形态学监测 ,PE,第二节 肾功能监测 Monitoring Kidney Function,外层：皮质 内层：髓质,一、肾脏功能概述renal function （一）肾的基本结构 1、肾单位（nephron） 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代
16、谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 促红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏-最易受损的器官之一,绝对/相对血容量不足：休克、低血容量、低氧血症或心功能不全 血液重新分配，优先供应心、脑等更重要的脏器 毒物的直接损害：挤压综合征、急性溶血、药物 以上均可导致肾脏及肾功能损害,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细
