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1、一.标本分析前质量控制 二.CRP的临床意义及应用,标本分析前的质量控制 全文摘自丛玉隆教授的,行业发展的要求,从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工作定位和观念发生了根本变化,医疗质量的要求,循征检验医学的兴起，要求实验室技术人员要更加密切结合临床,服务理念的改变,医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生新的变化，也为检验工作定位和内容提出了新的要求,质量的重要之处,质量是科室的生命 质量是学科建设的根本 质量是科室管理的要素,分析前程序pre-examination procedures,按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备
2、、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。 摘自ISO15189医学实验室质量与能力的专用要求，3.10节,临床检验科全面质量管理系统,通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作,探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施,检验科与临床密切的信息交流,临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写,临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议,对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平,医护人员能正确进行标本采集与运送,标本采集,检查、监督标本是否符合要求,实验室管理层,实验室设施与
3、环境要求,量值溯源和校准文件,检测项目 操作规程,方法的选择,试剂鉴定及保存,仪器的校准及溯源,室内质控,工作与设备环境,人员敬业精神及技术素质,室间质控,技 术 管 理 层,处理投诉管理化文件及记录,具有经常与临床信息交流文件及记录,保存标本随时复查,临床科室或病人投诉,发出报告,用于临床诊断与治疗,结合临床资料分析实验结果,分析后质量控制,网络传送,重复试验,符合,符合,不符合,不符合,分析前质量控制,分析中质量控制,临床医师,分析测定,标本运送,病人准备,实验结果与以前实验记录垂直分析,设备与校 准物文件,各级人员岗位职责权限及相互关系,标本管理 体系文件,临 床 检 验 科,检验科质量
4、监督小组,标本处理,临床检验科全面质量管理系统,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,院长授权,建立检验报告解释咨询及建议的机构,内部审核,管理评审,保密制度,持续改进,文件控制,编写质量手册并组织实施,专人负责并有文件不符合项的控制,制定质量方针目标及服务范围,负责检验报告内容格式及确认的标准,授权每个人员资格及工作范围,建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理,继续教育素质培养技术档案上岗考核,五S 管理,有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性,外部服务供应管理,指定实验室负责人,制定并定期评审 参考值及危急值制定
5、,检验项目实验周期,计算机的维护及使用权限,制定实验结果不确定度,标本的合格及拒收标准与记录,纠正措施与程序,排除检验因素,解释实验室报告实验室咨询机构,对报告的补救处理,结果的分析,医生与病人投诉,不符合,报告的更改要求与权限,团队精神,参数内在联系分析,科主任授权的报告审核人,、,临床医生选择最直接最有效最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写,分析后质量控制,分析测定,临 床 检 验 科,临床检验科全面质量管理系统,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,院长授权,处理投诉管理化文件及记录,具有经常与临床信息交流文件及记录,保存标本随时复查,临床科室或
6、病人投诉,发出报告,用于临床诊断与治疗,结合临床资料分析实验结果,网络传送,重复试验,不符合,符合,不符合,临床医师,实验结果与以前实验记录垂直分析,检验科质量监督小组,排除检验因素,解释实验室报告实验室咨询机构,对报告的补救处理,结果的分析,医生与病人投诉,报告的更改要求与权限,参数内在联系分析,科主任授权的报告审核人,不符合,符合,分析前,分析中,生物学因素的影响及其控制,生物属性 年龄 人种 性别 妊 娠,生物学因素的影响及其控制,以上这些生物学影响因素是不可避免的，医生在评价病人结果时，一定要结合年龄、人种、性别等生物学特征。 对于妊娠期病人一定要考虑其孕周。,生物学影响因素及其控制,
7、起居习惯 饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5% 运动：剧烈运动后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指标增加WBC可高达1.5109/L以上，MPC也有明显增加,采血时间要求,为了避免对实验结果的误差，将避免剧烈活动，禁食12h后采血作为标准。,昼夜生理变化,分析物 峰值时间 谷值时间 范围(日均值的%) 钾 14-16 23-1 5-10 钠 4-6 12-16 60-80 铁 14-18 2-4 50-70 磷酸盐 2-4 8-12 30-40 血红蛋白 6-18 22-24 8-15 TSH 20-2 7-13 5-15
8、 T4 8-12 23-3 10-20 生长素 21-23 1-21 300-400 泌乳素 5-7 10-12 80-100 醛固酮 2-4 12-14 60-80 可地松 5-8 21-3 180-200,生物学影响因素及其控制,刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响,刺激物或药物影响 咖啡因 升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨 烟草成分 升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素 酒精 升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇 吗啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,
9、胃泌素、TSH、催乳素 降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽,生物属性因素的质量控制,刺激物和成瘾药物影响的控制 .医生应嘱咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸烟喝酒 .尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考。,生物属性因素的质量控制,采血因素的影响及其控制 生物周期的影响 线性时间影响年龄 周期性影响：季节循环、月经周期、昼 夜节律,药物监测时标本采集原则,1、要了解药物的长期效应：在药物标定采血（通常在药物5个半衰期左右） 2、要了解药物的峰值效应：应在药物 分布期 结束以后监测，通常在药物输液结束1-2h后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要6-
10、8h后）,采血因素的质量控制,采血尽可能在上午7-9时进行 采血前病人禁食12h（受饮食影响的项目） 采血尽可能安排在其它检查和治疗前进行 药物监测时要根据药物浓度峰值期和标定期采血化验单注明采血时间,采血因素的影响与控制,采血姿势和止血带的影响 卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，反复攥拳会使血钾升高。,采血因素的影响与控制,采血姿势和止血带因素的质量控制 尽量统一采血姿势 尽量使用止血带在1min内采血，勿让患者反复攥拳运动 当需要重复使用止血带时，应
11、使用另一手臂。,溶血标本,项 目 红细胞/血浆 溶血标本/正常标本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 P 0.78 -2.64 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,英国童谣,失了一颗铁钉 丢了一只马蹄 丢了一只马蹄 折了一匹战马 折了一匹战马 损了一位将军 损了一位将军 输了一场战争 输了一场战争 亡了一个帝国 标本分析前每一个细节的质量控制 都非常重要！
12、,CRP的临床意义及应用,什么是 CRP？,CRP(C-Reactive protein)于1930年首次发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白 多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成,正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP1.0mg/L 在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在46小时内迅速增加，3650小时达高峰，峰值可为正常值的1001000倍，经积极合理治疗后，37天迅速降至正常,CRP的水平变化特点,CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质,hsCRP（超敏CRP）,以往CRP的检
13、测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在35mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险 近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）,CRP与hsCRP,相同点： CRP和hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下 限不同。 不同点： CRP主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断。 hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展。,CRP的临床意义,1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 在鉴别细菌或病毒感染方面， CRP比白细胞计数及分类计数更准确，特别是儿童和老年人，免疫系统反应顺应性下降，可能有感染发生但临床上并无发热、白细胞升高等情况，此时检测CRP有助于检出细菌感染 病毒感染时CRP不增高，以此鉴别感染的性质，指导临床治疗，减少不必要的抗生素治疗，有效防止抗生素的滥用,建议：血常规+CRP,CRP的临床意义,2. 监控病情变化及术后感染 有研究表明，术后6小时左右，CRP开始升高，如无并发症应在术后三天
