正常分娩七年制1课件

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1、正常分娩、正常产褥及产褥期疾病 武汉大学人民医院妇产科 陈建华, 了解分娩动因 熟悉决定分娩因素、分娩机制 熟悉产褥期生殖系统、乳腺的生理变化 掌握分娩的临床经过 及处理 掌握产褥感染、晚期产后出血的病因、诊断、处理,目的,正常分娩 normal delivery 分娩(delivery) 妊娠满28周以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部排出的过程。 正常分娩(normal delivery ) 阴道顺产 自然分娩 平产 早产(premature delivery) 满28周不足37周 足月产(term delivery) 满37周不满42周 过期产(postterm) 满42周及其以

2、后,第一节 分娩动因,一、机械理论 二、内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素PGs，催产素受体，间隙连接Gap Junction E/P ET 胎儿方面：胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴，ACTH皮质醇，经胎儿胎盘单位合成雌三醇母体未结合型雌激素蜕膜内PGF2a,羊膜产生PGE2 三、神经介质理论 四、宫颈成熟和子宫下段形成学说 五、免疫学说,进展：子宫功能性改变和胎儿成熟,1 子宫肌层缩宫素受体大量增加 2 子宫肌细胞间隙连接(gap junction)增加 3 子宫肌细胞内钙离子浓度增加 4 子宫应激性对缩宫素的反应增加 5 宫颈软化成熟及子宫下段形成良好,Contraction myosin l

3、ight chain myosin light chain kinase Ca2+-activated phosphorylated myosin light chain actin actin phosphorylated myosin ATPase ATPADP,胎儿成熟,C19甾体激素皮质醇,E2、PE2/P,宫颈成熟,子宫肌GJ形成细胞内Ca2+,蜕膜激活释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、PAF、TNF,羊膜产生PGE2、蜕膜产生PGF2a,垂体,宫颈软化,宫颈成熟,宫内压,子宫肌收缩,分娩发动,催产素分泌,神经介质,子宫肌伸展宫内压,子宫增大,胎盘,胎儿,母体,人类分娩发动的

4、机制,维持妊娠因素撤退 孕酮 胎儿,磷脂肌醇水解 花生四烯酸释放,蜕膜巨噬 细胞被激活,释放细胞因子 IL-1、TNF、PAF IL-6、IL-8,硫酸脂酶释放 内源性胶原酶激活,硫酸胶原 透明质酸 胶原分解,宫颈 成熟,子宫 收缩,蜕膜产生 PGF2a 羊膜产生 PGE2,子宫肌GJ形成 细胞内Ca2+,分娩发动,第二节 影响分娩的因素,一、产力 1 子宫收缩力uterine contraction： 作用：宫颈变短及消失、宫口扩张、胎头下降、胎盘胎膜娩出 特点：节律性（临产的标志）、对称性、极性、缩复作用,四大因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素,增强,减弱,极期,收缩期,收缩期,间歇期,

5、节律性: painful frequency intensity duration Spontaneous multidirectional welfare of the fetus,对称性 速度：2cm/s 极性,缩复作用Shortening hydrostatic pressure Effacement Dilatation,2 腹肌及膈肌的收缩力 第二产程 辅助产力 3 肛提肌收缩力,产力,二、产道 birth canal,骨产道： 1 骨盆入口平面 2 中骨盆平面-最小平面 3 骨盆出口平面 4 骨盆轴及骨盆倾斜度,Plane of pelvic inlet,Plane of mid

6、pelvic,Plane of pelvic outlet,软产道： 1 子宫下段的形成：子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展 2 子宫颈的变化；宫颈管消失和宫口扩张 3 骨盆底、阴道及会阴的变化,Physiological retraction ring 生理性缩复环,Effacement dilatation,三、胎儿,胎儿大小 1 颅骨缝和囟门 2 胎头径线： 胎位 胎儿畸形,biparietal diameter BPD 双顶径 9.3cm,occipito frontal diameter 枕额径 11.3cm ocipitobregmatic diameter 枕下前囟径 9.5cm o

7、ccipito mental diameter 枕颏径 13.3cm,精神心理因素 产科的进步,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制mechanism of labor： 1 衔接 engagement:BPD 骨质最低点 枕额径 2 下降 descent：四个因素 3 俯屈flexion:枕额径枕下前囟径 4 内旋转internal rotation:中骨盆 骨盆出口 5 仰伸extension: 6 复位及外旋转restitution & external rotation: 7 胎肩及胎儿娩出,衔接 Engagement,下降 Descent,俯屈 Flexion: 11.3cm9.5cm

8、,内旋转 Internal rotation,仰伸 Extension,复位 Restitution 外旋转 External rotation,胎肩娩出,第四节 先兆临产及临产的诊断,先兆临产：(threatened labor) 1 假临产(false labor )可用镇静剂抑制 2 胎儿下降感（ lightening） 3 见红 （show） 临产 （in labor) 标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴有进行性的宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降,Bishop宫颈成熟评分法,指标,分 数,0 1 2 3,宫口开大cm 0 12 34 5 宫颈管消

9、退% 030 4050 6070 80 先露位置 3 2 10 12 宫颈硬度 硬 中 软 宫口位置 朝后 居中 朝前,第五节 产程分期 临床经过及处理,总产程 total stage of labor 第一产程-宫口扩张期：规律宫缩至宫口开全的时间。初产妇约1112小时，经产妇约68小时。,第一产程潜伏期：规律宫缩至宫口开大3cm。约8h 活跃期：宫口开大3cm至开全（10cm）。约4h 临床表现：规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、破膜 处理：产程观察、一般情况、 分娩镇痛,descent,forebag of the amniotic fluid,潜伏期,活跃期,加 速 期,减 速 期,第 二

10、 产 程,最 大 加 速 期,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,图7-19 产 程 图,母、胎安危观察 灌肠的适应症及禁忌症 胎心 血压、饮食、大小便,第二产程-胎儿娩出期：宫口开全至胎儿娩出，2h,临床表现：胎头拨露、着冠、胎儿娩出 处理： 1 密切监测胎心 2 指导产妇屏气 3 准备接产 4 接产 保护会阴的时间 会阴切开指征：会阴过紧或水肿、胎儿过大、母儿有病理情况。,Crowning of head,第三产程-胎盘娩出期：胎儿娩出至胎盘娩出30min,新生儿处理 1 清理呼吸道 2 阿普加评分Apgar score 五项指标，生后1分钟， 正常810分 新生儿青紫窒息-轻度窒息 4-7分 新

11、生儿苍白窒息-重度窒息 0-3分 病情恶化顺序：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率 复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力 皮肤颜色最敏感，肌张力恢复越快，预后越好 3 处理脐带 4 处理新生儿,胎盘剥离征象,1 宫体呈球形，宫低升高。 2 阴道口外露的脐带自行沿长。 3 阴道少量流血。 4 轻压子宫下段，外露的脐带不再回缩。 剥离方式： 胎儿面娩出式Schultz mechanism 母体面娩出式Duncan mechanism 协助胎盘娩出 手取胎盘术 检查胎盘胎膜 检查软产道 预防产后出血 前肩娩出时 用宫缩素,手取胎盘术,第四产程的概念,？,分娩镇痛,产痛的原因： 1 子宫肌缺血缺氧 2子宫

12、肌收缩压迫宫颈及子宫下段的神经节 3宫底部腹膜过度紧张 4产妇产生害怕-紧张-疼痛综合征,分娩镇痛的原则,对产程无影响或加速产程 安全，对产妇及胎儿不良作用小 药物起效快，作用可靠，方法简便,分娩镇痛方法,药物镇痛：连硬外镇痛、腰麻-硬膜外联镇痛、腰麻、吸入法 非药物镇痛：导乐分娩、水中分娩、呼吸法、穴位按摸,正常产褥,定义：产褥期 Puerperium 是指从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间。6周。 子宫复旧： 子宫肌纤维缩复和子宫内膜再生，100050克，每日下降12cm，10日降至骨盆腔内，6周胎盘附着部位的子宫内膜修复完毕。 宫颈：内口10日恢复未孕

13、状态。 恶露lochia:血性恶露、浆液性恶露、白色恶露 意义：,乳房 胎盘排出胎盘生乳素、雌激素、孕激素急剧下降。雌激素有增加垂体催乳素对乳腺腺泡的发育，又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳素的作用。 吸吮刺激、吸吮喷乳、泌乳 初乳colosstrum: SIgA，7日内的乳汁,血液及循环系统的变化：血容量增加，血液高凝,消化系统的变化 泌尿系统的变化 内分泌系统的变化 腹壁的变化 T、P、R、BP 如何退乳：溴隐亭、雌激素、中药,同学演示分娩 机制,快速反应 病例分析 女、30岁，孕39+周，孕2产0，见红4小时入院， PE：BP110/70mmHg,35/98cm，头位胎心150次/分，宫颈消

14、失，宫颈指尖，于入院当日晚23：10阴道上米索30ug，次日清晨7：00出现规律宫缩，30秒/23分，10：20自然破水，羊水清亮，宫口未开，S-1，入产房；13：30宫口开大1，3小时后宫口开全，开放静脉，20分钟后侧切娩出一活女婴，3400克，评10分，产后45分，阴道出血800ml，BP70/0mmHg.,思考题,1 、子收缩力的特点、什么是中骨盆平面？ 2 、什么是临产、第一、二、三产程？ 3 、什么是潜伏期、活跃期？如何观察处理？ 4 、如何进行Apgar评分及临床意义？ 5 、如何处理第三产程及预防产后大出血？,快速反应,中骨盆平面、小囟、子宫下段、 临产、第一产程、第二产程、Ap

15、gar score、产褥期、初乳,异 常 产 褥,第一节 产褥感染 产褥感染 puerperal infection 是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染 产褥病率 puerperal mobidity 是指分娩结束24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温38 产褥感染、泌尿系统感染、呼吸系统感染、乳腺炎、血栓性静脉炎等,诱因： 机体免疫力细菌毒力细菌数量孕期卫 生不良、妊娠晚期性生活、孕期贫血营养不 良、体质虚弱、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性 疾病、产科手术操作、产前产后失血过多,病原体：条件致病菌 1 需氧菌： （1）链球菌：产生外毒素和溶组织酶 （2）杆菌：产生内毒素菌血症、感染性休克 （3）葡萄球菌：外源性感染 耐药 2 厌氧菌： （1）球菌：消化球菌、消化链球菌恶臭 （2）杆菌属：脆弱类杆菌混合感染脓肿、血 栓性静脉炎 （3）梭状芽孢杆菌：两种毒素产气、溶血 3支原体与衣原体,感染途径