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1、气 管 插 管 护 理,气管导管的构成 气管插管的适应症 气管插管的禁忌症 气管插管的方法 气管插管的护理 气管插管的并发症 拔管指征 意外托管,一、气管导管的构成,1、气管导管都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。,一、气管导管的构成,2、套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入4-8ml空气。如持续受压72h，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每4小时放气5-10分钟为宜。,一、气管导管的构成,3、衔接管： 由硬塑料制成，直接
2、接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。,一、气管导管的构成,4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用应塑料、橡胶或木条自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条。,二、气管插管的适应症,适用于全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰竭的治疗以及心肺复苏等。,三、气管插管的禁忌症,喉头水肿及气道急性炎症 主动脉瘤压迫气管 有明显的出血倾向者,气 管 内 插 管 术,气管内插管术目的 气管内插管术适应证、相对禁忌证 插管的方法、操作步骤 拔管指征 意外脱管应急预案,气管内插管术,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管内插管术（目的）,（保护气道）是建立
3、人工气道、进行人 工通气的最常用方法。 （防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。 （正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。 面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,四、气管插管的方法,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管 三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。 快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。,气管内插管术物品准备,简易呼吸囊 气管导管 喉镜 其它：管芯、牙垫、手套、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布（白边带）、无菌石蜡油等。,简易呼吸囊,气管导管、管芯,喉镜,气管导管 ：医用橡胶或聚乙烯塑
4、料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（ 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm）,物品准备,无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口； 根据导管的口径选出合适的衔接管； 准备好口塞及固定胶布。,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。 插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮
5、无误方可准备使用。,插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1、摆放体位： 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,2、面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具
6、有一定氧含量。,3、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。 缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,注意： 1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤； 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,4、插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进
7、入声门。 请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。,气管插管困难时，可采取以下方法:,( 1) 引导管芯鱼钩状， 当遇到阻力时左右边转 动导。 ( 2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、 或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部， 以取得最佳视野。 ( 3) 改变头部位置， 三轴一线。 ( 4) 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方 进管，感觉气流。,注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到极致,5、确认导管位置：,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。 2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流 3、给导管
8、气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。,6、固定导管：,放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和 气管导管固定于面颊。,6、固定导管：,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,气管插管： X 线确认,正 确,不 正 确,五、气管插管术后护理,1、气管插定管的固定,质地柔软的气管插管要与硬牙垫一
9、起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。,3、保持气道内湿润,吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，2
10、4h不超过250ml。,4、随时了解气管导管的位置 病人回ICU后，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。,5、气囊松紧适宜，每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,6、拔管程序： （1）拔管指征： 1. 血压平稳；2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢复；5.最小的FIO2（40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min，氧饱和度维持95%以上（不低于术前35
11、%或接近术前水平），在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可考虑拔管，但要加强监护SpO2；7.适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒） （2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。 （3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。 （4）解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。,7、拔管后护理： （1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。 （2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。,六、并发症,
12、咽喉疼痛，声音嘶哑。 喉炎及喉头水肿，重者可用抗生素、激素和高渗葡萄糖治疗，发生呼吸道梗阻时应做紧急气管切开。 牙齿松动、脱落。 颈部皮下或纵隔气肿，其原因与管芯或喉镜插入过深，以及与气管导管套囊长期压迫局部组织有关。 呼吸道梗阻与下列因素有关：喉痉挛；导管过细致缺氧和二氧化碳储积；导管扭折或因痰和血痂堵塞；导管插入过深；导管滑脱。呼吸道梗阻一旦发生应及时查明原因，并处理。 肺炎及支气管炎，肺不张。 经鼻气管插管易引起鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤及穿孔、颅内压增加、误插入食管、引起鼻窦炎等。,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病 人缺氧时间。 2、插管前检查用物是否齐全。
13、3、选择适当的导管。 4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。 5、插入长度 6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。 7、吸痰时，每次不应超过15秒。 8、吸入气体应湿化，以防分泌物粘稠。 9、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管 切开。 10、气囊内的气体量一般为3-5ml。,拔管方法：,1.先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10 20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边 辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸 净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测 SpO2。 2.头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后 的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。
14、3.麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg，以防 止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。 4.拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测,六、拔管后并发症,创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全,意外脱管应急预案 意外拔管的判断 直接可见气管导管明显脱离气管； 患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警； 在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出； 气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。,处理过程,若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即 通知医生； 同时做好用物准备：喉镜，气管插管导
15、管，牙垫，插管内芯，开口 器，胶布，吸引器，简易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻导管等； 若脱出距离68cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内 气体； 将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确 定其位置； 查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整； 若脱出距离68cm，立即放开气囊并拔除气管导管； 根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧； 密切观察病情，若其呼吸生理指标（如SaO2，PaO2等），血流动力 学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置，必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸； 查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整。,气管插管时常犯的错误,事前准备不足、未作好插管前评估 缺乏团队合作 插管前给氧不足 未上ECG 躁动患者未给予镇定剂、肌肉麻痺剂 插管过程中造成伤害,谢谢！,谢谢！,
