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1、直肠癌的放射治疗,中国医学科学院 中国协和医科大学,李 晔 雄,肿瘤医院放疗科,直肠癌的放射治疗,辅助性放疗/化疗,根治性放疗,直肠癌辅助性放射治疗,术前放疗,术后单纯放疗,术后同步放化疗,直肠癌根治术后局部复发率,T1-2N0M0: 10%,T3N0M0, T1N1M0: 15-30%,T3-4N1-2M0: 40-50%,循 证 放 射 肿 瘤 学,Evidence -Based Radiation Oncology,直肠癌术前放疗,循证医学,直肠癌术前单纯放疗随机对照研究,全世界共13组随机对照研究,使用的总剂量、分次剂量和 射野大小差异较大,术前放疗剂量、分次剂量和射野大小,Trial
2、,PMH 500 cGy 1 7.5 P,总剂量,分次数,射野大小,VASOG I 2000 10 24.0 P,MRC 500 1 7.5 P,2000 10 24.0 P,VASOG II 3150 18 37.0 PPA,Stockholm 2500 5 37.5 PPA,EORTC 3450 15 42.4 PPA,Norway 3150 18 37.0 PPA,生物效应剂量,P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics,直肠癌术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析: 局部复发率,13项术前放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 200
3、1,直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析: 死亡率(BED30Gy),BED30 Gy术前放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析: 死亡率(BED30Gy),BED30 Gy术前放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,可切除直肠癌术前放疗随机研究结论,5-20 Gy对局部复发无影响,30-40 Gy降低局部复发率,BED30Gy能提高总生存率,直肠癌术前放疗随机分组, Swedish Rectal Cancer Trial,Swedish, NEJM, 336:980-98
4、7, 1997,RT+S (553) S (557) P,5年局部复发率 11% 27% 0.001,5年生存率 58% 48% =0.004,全切,9年癌症专项生存率 74% 65% =0.002,直肠癌术前放疗随机分组,Swedish Rectal Cancer Trial: Local relapse,Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997,直肠癌术前放疗随机分组, Dutch Colorectal Cancer Group,可切除直肠癌,术前放疗: 25 Gy/5F/7d,全直肠系膜切除(TME),Kapiteijn E et al, NEJM, 345:63
5、8-646, 2001,直肠癌术前放疗随机分组, Dutch Colorectal Cancer Group：结果,Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001,RT+S S P (N=924) (N=937),全组 OS (2-years) 82.0% 81.8% =0.84,全切(1748) 局部复发 (2-yrs) 2.4% 8.2% 0.001,直肠癌术前放疗随机分组, Dutch Colorectal Cancer Group：结果,Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001,总生存率 局部复发率,TM
6、E术前放疗随机对照研究, Dutch Colorectal Cancer Group：结果,Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001,全切(1748) 局部复发 (3年) RT+TME 3.4% TME 10.1% 0.00001,直肠癌术前放疗随机分组,EORTC-22921：边缘阳性率,RT+TME TME (N=873) (N=875) P,R0 540 546 R1 78 (11.9%) 86 (12.9%) R2 35 (5.4%) 35 (5.2%),直肠癌术前放疗的重要目的,应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy,
7、 1.8-2 Gy/F,放疗结束休息6-8周后手术，,保留肛门括约肌,以缓解急性毒副作用，并使,肿瘤退缩,术前放疗和手术间隔时间,病理证实为直肠腺癌 可切除：T2-3N0-3M0 (1997) 括约肌保留手术或腹会阴联合切除术 距肛门距离中位值5.7 cm, 从1-11 cm. 1991年至1995年,Lyon R90-01：入组条件,Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,术前放疗和手术间隔时间,Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,Lyon R90-01: 随机分组,随 机 分 组,盆腔照射 39Gy
8、/13f/17d,两周内手术 （短间隔）,6-8周内手术 （长间隔）,术前放疗和手术间隔时间,Lyon R90-01: 结果,短间隔 长间隔 (n=99) (n=102) P值,病理分期下降 10.3% 26% 0.005,括约肌保存率 68% 76% 0.27,总反应率 53.1% 71.7% 0.007,Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,两组局部复发和死亡率无差别,术前放疗和手术间隔时间,Lyon R90-01: 结果,Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999,两组生存率无显著差别,循 证 放 射
9、肿 瘤 学,Evidence -Based Radiation Oncology,直肠癌根治术后放疗,循证医学,直肠癌常规根治术局部复发率,51组大的研究报道,10000例可切除直肠癌,无辅助性放疗或化疗,10%的病人做TME手术,总的局部复发率为18.5%, Dukes C的局部复发率为28.6%,McCall JL, Int J Colorectal Dis., 10:126-132, 1995,直肠癌根治术后放疗,单纯放疗,同步化放疗,和手术、化疗和放疗比较 化疗方案,放疗的时间,直肠癌根治术后放疗,单纯放疗,同步化放疗,和手术、化疗和放疗比较 化疗方案,放疗的时间,直肠癌根治术后单纯放
10、疗随机分组研究 7项RCT盆腔复发率,Study Gy/F 单纯手术 手术 + 放疗 P值,复发数/总数 %,复发数/总数 %,MRC3 40/20 79/235 34 48/234 21 0.01,Odense 50/25 57/250 23 46/244 19 NS,GITSG 40-48/23-26 27/106 25 15/96 16 NS,NSABP 46.5/26 45/184 24 30/184 16 0.06,EORTC 46/23 30/88 34 25/84 30 NS,Rotterdam 50/25 28/84 33 21/88 24 NS,直肠癌根治术后放疗和单纯手术比
11、较 荟萃分析: 局部复发率,7项术后单纯放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较 荟萃分析: 死亡率,9项术后单纯放疗RCT荟萃分析,Lancet, 358:1291-1304, 2001,直肠癌根治术后放疗和手术化疗比较 NSABP-01: 结果,手术+放疗 手术+化疗 单纯手术 P,局部复发率 16% % 25% 0.06,无病生存率 % 41% 30% 0.006,总生存率 % 53% 43% 0.05,Fisher B, et al. JNCI, 80:21-29, 1988,直肠癌常规根治术局部复发率,中国医学科学院
12、肿瘤医院: II-III期,术后放疗 单纯手术 (n=192) (n=51) P,5年总生存率 59.4% 64.7% 0.601 5年无病生存率 57.0% 66.4% 0.424 5年局部区域复发率 15.8% 26.8% 0.043,钱立庭等. 中华放射肿瘤学杂志, 12:101-105, 2003,直肠癌根治术后单纯放疗 和手术比较,显著降低了局部复发率,未提高总生存率,直肠癌根治术后放疗,单纯放疗,同步化放疗,和手术、化疗和放疗比较 化疗方案,放疗的时间,直肠癌根治术后同步化放疗,5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT) GTSG 7180/NCCTG 864751 trial,5-F
13、UCF/左旋咪唑(RCT) INT 0114 trial,术后化放疗(4 RCT) vs 单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02,同步放化疗的放疗时间(RCT) Seoul Korea trial,直肠癌根治术后同步放化疗,术后放化疗 GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术 Norway: 放化疗vs 手术 Mayo/NCCTG 794751: 放化疗vs 放疗 NSABP R02: 放化疗vs 化疗,直肠癌根治术后同步化放疗随机研究,术后放化疗 手术 (n=66) (n=70) P值,局部复发率 12% 30% 0.01,5年生存率 64% 50% 0.01,Tveit KM, Br J Surg, 84:1130-1135, 1997,5年无病生存率 64% 46% 0.05,Norway: 放化疗vs 手术,远处转移率 33% 39% 0.52,和GTSG7175的区别为未做维持化疗，同步化疗仅用于放疗中,直肠癌根治术后同步化放疗随机研究(1),术后化放疗 术后放疗,局部复发率 13.5% 25% 0.036,远处转移率 28.8% 46% 0.01,5年
