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1、DDD(椎间盘退变性疾病)阶梯治疗中的药物应用,椎间盘退变性疾病（DDD）定义,DDD（Degenerative Disc Disease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征,DDD是一组疾病的总称,包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、 颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性 颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症,Ref: Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al. Gene Therapy.2004
2、;11:390-40 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4): 357,DDD范畴,椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain） 椎间盘突出症（Disc herniation） 退行性脊椎不稳症（Degenerative spinal instability） 退行性椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis） 退行性滑脱症（Degenerative spondylolithesis）,Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357,DDD分期,Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357,椎间盘退变与疼痛关系,Ref
3、: 侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,早期机制,炎症性化学物质刺激 肌痉挛 神经长入,椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛,引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛疼痛的恶性循环”1,Ref: Reeves RR, et al. P30(9):518524.,中期机制,由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状,炎症性
4、化学物质刺激 肌痉挛 刺激神经根(旁侧型) 脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝 压迫马尾(中央型),Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105,晚期机制,Ref: 王华东, 侯树勋. 继续医学教育. 2005; 19(7): 46-48.,DDD阶梯治疗,脊柱不稳,药物/体疗/介入,药物/经皮微创,药物/髓核 摘除或置换,减压手术,融合手术,间盘源性,间盘膨出,间盘突出,椎管狭窄,所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最
5、后到融合固定的治疗阶梯,椎间盘退行性变,Ref: 刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗. 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,DDD保守治疗1-4,卧床休息 腰围固定 药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素， 脱水剂等 牵引 物理疗法 针灸 封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等,7080%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5,Ref: 1.Benoist M. Joint Bone Spine 2002 ; 69 :155-60. 2.Saal JA. Spine.1996;21:2-9. 3.Weber H, Holme I, Amlie E. Spine 1993; 18:1433
6、-8. 4.European Guidelines for the management of chronic non-specific LBP 2004 5. 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4):357,DDD手术治疗1,微创： 适合椎间盘源性腰痛、轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症 非融合手术(人工椎间盘)： 少量应用于颈椎，价格昂贵 动力固定2： 应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的 产生；适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变 常规减压手术： 适合后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者 、髓核脱出或 游离、中央型椎间盘突出、马尾综合征等 融合术：
7、治疗椎间盘突出症和腰背痛的金标准，至今还是最常用手术方法,Ref: 1. 胡有谷腰椎间盘突出症第3版 2. 姚啸天, 等. 国外医学. 骨科学分册. 2005; 26(6):344-6.,DDD早期(IDD)的诊断与治疗,早期IDD主要临床表现和治疗,理疗和体疗 药物治疗,大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年,Ref:1. 侯铁胜, 等. 国外医学. 骨科学分册. 2002; 23(2):120-2. 2. 佟德民, 等. 中华实用中西医杂志. 2005; 18(11):1625-6. 3. 杜杰, 等. 临床军医杂志. 2007; 35(4):620-2.,各种诱发因素 激活
8、感觉神经末梢 传入神经纤维 脊髓 大脑,腰背痛的发生过程 肌肉痉挛可引发和加重疼痛,痉挛疼痛的恶性循环,反射性肌痉挛 肌肉痛,腰 背 痛,化学介质,异常的神经冲动,肌肉缺血缺氧,旭川医学院 骨科（日本. 北海道） 热田博士 Atsuta Y. MD, PhD,腰痛仅用止痛剂够吗?,Spine 2004;29:E531-E537,研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况 资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS),美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况,美国肌松剂应用状况,研究名称：肌松剂在美国的应用状况 资料来源：第三次国家健康和营养调查 (NHANES III),结论1 应用肌松剂
9、治疗的患者中85% 用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态,结论2 肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5% 的患者应用达到1年以上, Spine 2004;29:892-896,结论3 超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已 常用于老年人和患有COPD的人群,腰背痛门诊治疗方案,2005年美国腰痛门诊治疗方案： 33.8%的患者应用肌松剂治疗,Reference：The use of medication in low back pain Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19（4）:609621,药物治疗,N
10、SAIDs 肌松剂 (妙纳),IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效,联合治疗，提高总体疗效,Ref: 1. 朱守荣, 等. 中国疼痛医学杂志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol. Jap., 1981; 77(5): 511. 3. Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve, 1981; 33(3),妙纳治疗腰背痛机制,松弛紧张的骨骼肌1,2 改善血液循环3 抑制疼痛反射4,妙纳 松弛紧张的骨骼肌,肌肉收缩,妙纳 抑制疼痛反射,妙纳 改善血液循环,痛觉刺激的神经递
11、质 （P物质）,疼痛,缺血,Ref: 1.Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 2.Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve. 1981; 33(3) 3.Fujika, M. and Kuriyama, H. J Pharmacol Exper Ther. 1985; 235(3) 4.Ishizuki M, et al. Pain. 1992; 48:101-106.,妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节,腰 背 痛,各种诱发因素 激活感觉神经末梢 传入神经纤维 脊髓 大脑,痉挛疼痛
12、的恶性循环,反射性肌痉挛 肌肉痛,化学介质,异常的神经冲动,肌肉缺 血缺氧,妙纳抑制作用,单用妙纳对腰背痛患者的疗效,Ref: Tsuyama, et al. J New Remedies and Clinic. 1985; 34(8):1493.,%,%,JOA评分,Ref: Kawaji, et al. J New Remedies and Clinic, 1987; 36: 1191.,总体改善率,妙纳联合NSAIDs治疗腰背痛,用药疗程： 各种肌肉紧张相关的疾病，24周， 必要时延长 推荐剂量： 成人口服50mg tid，饭后服用，剂量可根据患者 的年龄及症状作调整,妙纳推荐使用方法,
13、Ref: Tsuyama N., et al. Journal of New Remedies and Clinic Vol.34, No.8, P.1493-1508 (1985),总 结,1. 肌肉痉挛可以引发并加重腰背痛 2. 妙纳 作用于腰背痛发生过程中多个环节， 选择性松弛紧张肌肉、缓解疼痛，安全有 效治疗腰背痛 3. 腰背痛患者药物治疗推荐: 妙纳 +止痛剂组合，加快解决疼痛症状,DDD中期(LDH)的诊断与治疗,LDH的分型与主要临床表现,根据突出位置分为： 中央型：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神 经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马 尾神经
14、 旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根 及马尾神经 旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放 射痛 极外侧型：少数(约3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎 间孔外侧(椎间孔外型)，压迫椎间孔内的神经根或已出椎间 孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根或脊神经比 上述各型突出所压迫的神经根高一节段,胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 腰椎间盘突出症. 实用骨科学第三版: P1691.,LDH的主要治疗,腰椎间盘突出症病人约8085可经非手术治疗治愈或缓解1 中央型腰椎间盘突出： 会引起马尾神经综合征，表现为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感觉障
15、碍区广泛。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌力减退，肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛减轻或消失。是手术治疗的指征，原则是减压与稳定相结合。 旁侧型：阶梯治疗2,Ref: 1.鲁玉来. 中国矫形外科杂志. 2004; 12: 1901-1905. 2. 刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗. 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,LDH根性症状及其机制,Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105,神经根性症状表现,神经根压迫引发异位放电,异位放电是从受压部位产生，并沿神经走行方向传导的放电现象。 主要的临床表现是
16、麻木感和放射痛,LDH根性症状的药物治疗,NSAIDs 肌松剂 (妙纳) 神经修复剂 (弥可保 ) 其他 (激素或脱水剂),联合治疗，提高总体疗效, 抑制炎症，缓解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张和 疼痛间的恶性循环2,3 急性期:抑制异常神经放 电，改善根性症状4； 慢性期:加速受损神经根 的修复5 消除神经根水肿6,Ref: 1. 朱守荣, 等. 中国疼痛医学杂志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka k, et al. Folia Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 3. Mano T and Miyaoka T. Brain and nerve. 1981; 33(3). 4. Atsuta Y 1993 Intermedd inc 5.胡韶南, 等. 中华手外科杂志. 1999; 1
