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1、2015心肺复苏指南（AHA）,丁丽颖,心肺复苏术CPR,胸外按压（Compression） 开放气道（Airway） 人工呼吸（Breathing）,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况 70%以上的猝死发生在院前 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ACLS），则病人的生存率43% 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以
2、后再进行心肺复苏，只有17能救活。,C P R 目 标,初级目标：自主循环恢复 次级目标：减少神经系统损伤 终极目标：出院存活率,前 言,2015年10月，新版美国心脏学会CPR和ECC指南隆重登场。今年的指南到底有啥变动？是否如同5年前那样几乎彻底颠覆？下面我们就梳理一下该指南中标准CPR流程的主要变更点。,1、生命链一分为二,AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系,院外心脏骤停（OHCA）生存链,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内心脏骤停（IHCA）生存链,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、
3、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,专业人员BLS整体流程,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,心肺复苏CPR,主要包括： 1、基础生命支持(basic life support，BLS) 2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别
4、心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,基础生命支持 （Basic Life support，BLS）的程序,3、放平患者，心脏按压,4、疏通气道,仰头抬颏,5、口对口人工呼吸,口对鼻 人工呼吸,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,2、体征评估从“3步”变成了“2步”,相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后，同时评估
5、呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。,3、先按还是先电？,尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。,除颤必须及早进行的原因,1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤； 2）除颤是对室颤最有效的治疗； 3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%； 4）室颤
6、常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 3秒-黑朦 5-10秒意识丧失，突然倒地，晕厥 15-30秒全身抽搐 45秒瞳孔散大 60秒自主呼吸逐渐停止 4分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态” “4-6分钟”黄金救命时间,时间就是生命,心肺复苏存活率 CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90% 4分钟内 60% 6分钟内 40% 8分钟内 20% 10分钟内 0%,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：150200J 单相波除颤仪：一次能量给与360J,双相除颤电流方向图,单相
7、除颤电流方向图,4、按压-深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度56厘米。 对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（婴儿 ）胸部前后径的三分之一，（4 厘米）。 儿童 （5 厘米）。按压频率：100-120次。,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应
8、该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,4、按压比例限定，减少中断,尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。这意味着，在一分钟需要做100-120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做3-4次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。,按压姿势： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,201
9、0年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率100次/分、深度5厘米。但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。,5、按压间隙不倚靠患者胸部,2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。 现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能
10、有任何力量。,6、设定固定的高级气道通气频率,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟80次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）,8. 瘾君子的福音,纳洛酮,新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根据患者反应情况，在 4 分钟后重复给药。,9、加压素被除名,新版指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素
11、相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,10、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,11、及早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 如果SEMEI患者不
12、能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,12、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,13、C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。,呼吁,美国每年有
13、 20 万例院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,美国急诊临床365问之心肺复苏12问,一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？ 在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每 68 秒钟给 一次通气，即每分钟 8 10 次,二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么 在心肺复苏（CPR) 过程中检查股动脉时必须谨慎？ 由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生
14、搏动。因 此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动,三、美国每年约有 30 万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已 提升3 % 到 9.6%。但是，如果在现场自主循环没有恢复，那么存活率又占多 少呢？ 如果在现场自主循环没有恢复，只有 0.9% 的患者存活率,四、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉 搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？ 电击除颤后应立即恢复心肺复苏 (不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按 压），2 分钟后再进行下一次心律检查,五、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？ 右侧锁骨中线锁骨下 左侧腋中
15、线第5肋间,六、如宫底高度在肚脐（孕 20 周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时， 要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗? 行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病 例的系列报告中，20 个孕妇中有 12 个在剖宫产后立即出现自主循环恢复,七、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR) 时开始胸外按压的指征是什么? 胸外按压的指征为：在给氧和足够通气 30 秒钟后心率仍低于 60 次 /min,八、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确? 脐带动脉搏动,九、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少? 每分钟 40 60 次,十、2010 年美
16、国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面 3 种 情况除外，它们是哪 3 种情况？ 除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒 3 种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS) 不建议常规使用碳酸氢钠,十一、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受震击的位置，震击到什么位置才会诱发心室颤动（VF)? 诱发心室颤动（VF)，震击必须直接击至心脏的中心，而不是在心底、心尖或 心前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合征的发病率或好的预后没有关系,十二、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺复苏时，血钾高于什么水平可认为 心肺复是徒劳的？ 当血钾高于 12 mmol/L 时，应考虑终止心肺复苏,谢谢！,
