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1、,胆囊结石治疗进展 保胆取石,急诊科 沈 安,胆囊结石的治疗,非手术治疗： 适应于无法手术和不愿手术者。 手术治疗： 以手术治疗为原则。 较小结石有时虽可排出，但是排到胆总管有时带来更大麻烦。 较大的结石无法排出，以后引起的各种并发症也绝非非手术能够治愈的。,非手术治疗,急性发作期： 禁食、胃肠减压、解痉止痛、消炎、支持。 非急性发作期： 药物溶石服用熊脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸，但治疗时间长，需坚持服药2年，且效果差，正在探索之中，尚无定论。 中药治疗：气郁型、湿热型、中毒型，辨证施治。 体外碎石。,体外(冲击波)震波碎石,显然这种方法由于不用介入人体内,在实现保胆的同时,创伤也小,但是体外碎石只
2、碎石不排石,震碎的结石极易造成胆管堵塞,增加患者的危险性,还不如把结石原封不动地保留在胆囊内安全,因此,这种方法治比不治危害更大。因为胆道的解剖有其特殊性，完全不同于泌尿系统的解剖结构。,手术治疗,远古开腹胆囊切开取石术。 开腹胆囊切除术。（包括小切口） 腹腔镜微创胆囊切除术。（LC） 新式内镜微创保胆取石术。 无疤微创切胆/保胆取石术。,开腹胆囊切开取石术 (远古保胆取石术),自1867年Bobb0s氏为一腹部肿物患者施行剖腹术时发现胆囊结石行切开胆囊取石术后缝合胆囊取得良好效果，但是在以后行此术的病人结石“复发率”很高（50%80%），并且创伤大、手术复杂、感染率高。因此现在很少应用。,一
3、百年后的20世纪70年代左右有人再次试行“胆囊切开取石”。虽然已经有了腹腔镜，没能取得突破。 20世纪90年代，“wolf”公司将淘汰的设备推向中国南京。但是没有充分发挥腔镜的优势，还是在肉眼下操作，结果仍然由于复发率太高再次受到否定。手术后的胆囊结石复发率任可达50%左右。,复古式“保胆取石”术： 即“盲人”取石，是在传统开腹时,切开胆囊取出结石,再把胆囊缝合。肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高。所谓的“复发率”高，其实是“残留率”高。创伤大、恢复慢，被淘汰，否认。,1882Lengenbuch首例胆囊切除术,温床学说,1882年，德国名医Langenbuc
4、h在欧洲完成了第一例胆囊切除术，并提出了胆囊结石治疗的治疗原则。Langenbuch在当时技术落后的情况下，认为切开胆囊取出结石保留胆囊的方法治疗不彻底，极易复发。故提出了“胆囊结石应该切除胆囊，不仅因为它含有结石而且因为它还能生长结石。”此即为著名的“温床学说”。,温床学术的历史贡献,他挽救了无数病人的生命和消除了他们的病痛。因此至今仍被人们称为治疗胆囊炎胆石症的“金标准”。,开腹切胆的缺陷,传统开腹切除胆囊手术除了一些并发症外，最明显的缺点就是对机体的损伤太大切口太大！15倒0公分。,内镜外科技术的新时代,内镜外科技术的问世，是医学史上的一次革命，具有划时代的意义！他克服了外科的视力盲区和
5、局限，在充分的光照下，可以直视空腔脏器的内部，同时放大视野，从而给胆道外科带来了巨大进步！ 使外科手术步入微创时代！,腹腔镜胆囊切除术的历史,世界上首例腹腔镜胆囊切除术是1986年由德国外科医生Muhe完成。 我国在20世纪90年代初期先有基层的广西曲靖县人民医院率先开展。,腹腔镜胆囊切除术 （Laparoscopic cholesystectomy,LC),腹腔镜胆囊切除术是微创外科手术中开展得最早的，目前LC手术几乎替代了传统的开腹胆囊切除术。她已经被称为胆结石治疗的“金标准”！仍是当前治疗胆结石的主流方法！,腔镜手术的优点是创伤小、痛苦轻、效果确切、恢复快。 就拿胆囊切除为例，不要开15
6、公分的切口，只要打几个0。51。0公分的小洞就行，手术后也不用卧床一周和禁食4天，一般第二天就能进流质，第三天吃稀饭，第四天可回家，一周后便可恢复日常生活和上班。优点是显而易见的。,腹腔镜切胆的优点,胆囊切除的弊端,造成胆道损伤的可能。 手术后消化不良。 胆汁返流性胃炎。 胆总管结石发生率提高。 结肠癌发生率可能提高。 某些淋巴免疫功能下降。 胆囊切除术后心理障碍、胆囊切除术后综合症等,忽视了胆囊的生理功能,胆囊的储藏功能。 胆囊的收缩功能。 胆囊的分泌功能。 胆囊对胆管内流体压力的影响。 胆囊对消化功能的影响。 胆囊的免疫功能。,温床学说的缺陷,单纯考虑温床而不考虑胆囊功能的重要性是此理论的
7、最大缺陷！ 胆固醇过饱和析出才是胆结石形成的原因。 有胆汁聚集的地方，就有结石形成的机会。（譬如肝内胆管结石、胆总管结石等） 冉瑞图教授指出：“胆囊结石源自肝脏！” （如果家庭的庭院里长杂草，就把庭院拆除。这显然不是上策。最好的方法还是经常除草！）,治疗胆囊结石的新概念,胆囊结石治疗不应当一律切除胆囊，因为他有重要的生理功能，而且他不是胆石形成的“温床”！ 保胆取石术后，胆囊结石复发率不高。要跳出胆囊结石复发的误区。 对于胆囊结石的处理： 首先考虑尽量保留胆囊的功能； 其次考虑切除胆囊（对于胆囊萎缩，胆囊已无功能，或胆囊可疑癌变者，无疑应该切除胆囊，去除病灶。 ）,对保胆的几个担忧,保胆是走“
8、失败的老路”。 胆结石的复发率。 去掉胆囊结石后留下的胆囊炎症问题。 关于胆囊结石与胆囊癌。,新式保胆不是复古而是创新,是对盲目扩大切胆指针的一种纠正。（譬如对胆囊息肉切胆的指针？黄某某表演8分钟切胆。） 是理念的创新。 是技术的进步 是对医学的新挑战，（不再如同匠人式的只做定型的操作，而需要分析哪些胆囊该切哪些胆囊可留。怎样操作能减少和避免术后复发。出院后如何防止结石复发等新问题的思考和研究！）,创新的专用器械,真正的微创，更小的创伤,系列胆囊内镜由十多项国家专利,冉瑞图和王训颖教授在文中对胆囊切除术也提出了疑问： 1.胆囊切除所带来的医源性损伤问题还未完全避免； 2.功能型胆囊切除后，肠肝
9、循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复； 3.现已发现胆囊具有某些免疫功能，切除术对人体的长远影响值得研究； 4.胆囊结石是常见病多发病，病人众多，此法显然不是手术可以解决的问题； 5.成石性胆汁来自肝脏，从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看，比切除胆囊更为合理。,降低复发率的几个保障,新式内镜。（发明了胆囊粘膜保护、胆囊粘膜固定、泥沙样结石吸取箱设备，创新了六大的核心技术，术中B超检测，结石取净率100%。它是新概念、高科技、新技术，安全、而且有效。镜下有乾坤，新式内镜微创保胆取石术，只要方法正确：可以将结石取的干干净净,可以将息肉取的干干净净；可以发现并有效处理胆囊粘膜下结石；） 胆囊腔内
10、超声。 胆囊染色。（通过胆囊壁炎、胆囊息肉、壁间结石等胆囊粘膜病变对染色剂着色的不同情况，显示普通内镜不易发现的胆囊粘膜早期病变和微小病变，） 胆石收集系统。,关于保胆术后复发率的误区,目前新式保胆取石方法已经把保胆术后的结石复发率降至10%以下。（2.48.9%） （不必大惊小怪！视同肾结石、膀胱结石胃溃疡病例一样对待。） 保胆术后结石复发的胆囊很少有粘连，再次手术十分简单，仍属微创手术！ 不必顾忌！ 保留胆囊功能是最大目的！,关于病灶论,去除结石后胆囊炎症是可逆的。 术后利用BUS和OCG（口服胆囊造影）随访 术后一年 炎症消失率为84%。 术后三年 炎症消失率为88%。 OCG检查：术后
11、全部胆囊显影。,关于胆囊结石与胆囊癌,流行病学调查13/10万人。 2000年，上海市 3.8/10万。 如果确实承认结石的存在和胆囊癌发生有关系，那也不是切除胆囊的理由！相反取出结石就是去除癌症的成因，是保胆的理由！,保胆取石培训基地成立,中央卫生部软镜保胆取石培训基地在北京成立！ 中央卫生部硬镜保胆取石培训基地在广州成立！,保胆取石术的条件是什么？,胆囊结石目前无临床症状，近36个月无较重的急性发作。 无腹部手术史 无严重心肺肝肾严重病史及凝血机制障碍。 造影及B超证明胆囊功能良好，无胆囊畸形或萎缩。胆囊壁厚小于0.4CM，无合并胆总管结石。 胆囊功能良好!有强烈保胆意向。,“保胆取石”的
12、禁忌症,1、胆囊萎缩；（或小胆囊） 2、胆囊癌变； 3、肝内胆囊； 4、Mirizz综合症。 5、证实胆囊已完全丧失功能。 6，身体一般状况差，术前评估不能耐受手术者。,胆囊息肉手术录像,保胆取石手术辑录,粘膜下结石新观点,微创手术从多孔到单孔再到无孔（腹壁无疤手术）,胃镜、支气管镜、输尿管镜和肠镜以及宫腔镜的手术都是无疤痕手术,经自然腔道内镜手术,经胃内镜手术示意,达芬奇远程机器人手术系统,南京军区总院成功完成达芬奇手术,达芬奇的机械手,达芬奇手术现场,无疤痕手术器械的动作部分,当前无疤手术的疾病,“内镜微创保胆技术”正式写入张阳德教授主编的大学外科学教科书“外科学总论”，第二篇外科学各论 第四节 纤微胆道镜 三、内镜微创保胆技术 579580页，已于该书2007年8月出版。该部分作者为刘京山、张宝善教授。,保胆学术正式编入教科书,外科之父裘法祖观点,重视胆囊的功能！ 发挥胆囊的作用！ 保护胆囊的存在！,黄志强院士在第十三届胆道外科大会讲话和第一届保胆大会题词,内镜微创保胆思想是21世纪的大事！ 内镜微创保胆思想是中国的大事！,人类早期微创的意识,医学干预首先必须尽可能无创伤，否则治疗效果可以比疾病的自然病程更坏！ Hippocrates,谢谢！,
