肾上腺肿块的鉴别策略课件

《肾上腺肿块的鉴别策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾上腺肿块的鉴别策略课件（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肾上腺肿块的鉴别策略 Adrenals: differentiation of adrenal masses,如何鉴别良性还是恶性,目录,1% CT检查过程中可发现肾上腺肿块. 其中大多为良性. 即使在已明确有恶性肿瘤的病人中，肾上腺肿块最常见的仍然为非功能性腺瘤. 本文的主要目的就是如何将这些肿瘤进行良恶性鉴别.,肾上腺肿块: 良性vs恶性 CT 增强CT MRI 形态特征 穿刺活检 几种常见肾上腺肿瘤： 肾上腺皮质腺癌 转移瘤 腺瘤 肾上腺髓脂瘤 嗜铬细胞瘤 出血 囊肿,提 要,Radiology assistant,肾上腺肿块 良性vs恶性,肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤. 尸检肾上腺腺瘤的发

2、生率1.4%- 8.7%. 腹部CT检查肾上腺腺瘤的检出率为1%.,右侧肾上腺含脂腺瘤,Radiology assistant,CT-examination,肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可与其它肿瘤鉴别： 1. 70% 的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤），CT平扫表现为低密度. 2. 增强扫描腺瘤强化迅速减退.,Radiology assistant,CT 平扫,如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值10 HU 诊断腺瘤），此阈值诊断腺瘤的敏感性为70%，特异性高达 98%. 就是说如果CT值 10 HU 即可诊断腺瘤.（因为特异性高） 30%的腺瘤含细胞内脂少，CT值高于10

3、HU，这种腺瘤称为乏脂性腺瘤，此种腺瘤平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。,测量注意事项： ROI 至少占肿瘤的1/2. ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内.,Radiology assistant,增强和延迟扫描,虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在很大重叠而无法判断其良恶性。 但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（ fast wash-out of contrast)而与恶性肿瘤鉴别. 此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟扫描（15分钟）的CT值进行，如下页图所示.,Radiology assistant,对比剂冲洗计算方法,Absolut

4、e enhancement wash out=增强冲洗绝对值 Relative enhancement wash out=增强冲洗相对值 Unenhanced CT=平扫 CT值 enhanced CT=增强 60 s CT值 delayed CT =增强 15min CT值,Absolute enhancement wash out 60% =腺瘤 Relative enhancement wash out 40% = 腺瘤,Radiology assistant,诊断腺瘤或者非腺瘤策略,通常情况下我们是因为病人有腹部症状或肺癌分期进行肾上腺CT平扫. 而早期增强（60S）大多不能鉴别肾上腺

5、肿块的良恶性，此时进行延迟扫描是一种较好的方法（尽管有学者认为行MRI检查）. 如果CT平扫CT值 10 HU 即可诊断腺瘤，无需进一步检查. 如果CT平扫CT值 10 HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果60%， 即诊断腺瘤. 如果对比剂增强冲洗值60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检.,adrenal mass =肾上腺肿块. unenhanced CT=CT 平扫 Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤 Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤 Undetermined=不能确定 biopsy=活检,Radiology assistant,本例为肺癌患者为进行肿瘤分期

6、行CT检查，发现肾上腺肿块. 早期增强扫描CT值为22HU，次日对该病人进一步检查. CT平扫显示CT值为 -19HU，说明其为富脂性腺瘤，无需进一步检查。,肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤. 左图: 早期增强 CT值 (22HU). 右图: CT平扫 CT值 (-19HU).,Radiology assistant,CT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤. 尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行增强扫描. 其增强冲洗绝对值=(43 - 22) : (22 - 9) = 62%，说明其为迅 速廓清的腺瘤. 平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候

7、更有信心.,肾上腺肿瘤专用扫描协议,Radiology assistant,这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块. 转移瘤可因中心坏死呈相对低密度.,右侧腺瘤表现为均质低密度肿块， 左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化， 中心因坏死呈低密度.,Radiology assistant,MRI,尽管化学位移序列在MRI检查中被常规应用，但有学者认为MRI并不能比CT平扫提供更多诊断信息. 肾上腺腺瘤诊断依赖于同反相位信号下降的比值以及T2加权图像和化学位移图像上肿块与其它器官信号的对比. 至今尚未见通过对比CT平扫、延迟扫描及化学位移序列来鉴别腺瘤与其它肿瘤.,双侧肾上腺肿块，MRI反相位 信号减低，诊断为含脂

8、性腺瘤.,Radiology assistant,形态学特征,一般来说，腺瘤体积较小，均质，边界清晰，尽管这些表现不具有特征性，但不具有这些特征时则提示为非腺瘤. Gufler等通过回顾性研究，对已知有恶性肿瘤的病人结合形态学特征和CT平扫密度，对鉴别腺瘤和转移瘤有很高的准确性. 他们建议通过评分来鉴别，将阈值设置为7分，56例病人中55例诊断正确.(评分方法如左图，平扫CT值的10%+直径（cm），如果边界模糊+2分，如果密度不均匀+1分，计算其和),对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人， 计算其评分，如果评分 7分则诊断 转移瘤，此方法有很高的准确性.,Radiology assistant,经

9、皮穿刺活检,经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因为经皮穿刺活检细胞学诊断为良性并不能排除肿瘤为恶性，故此种方法并不能作为常规诊断方法. 主要并发症 (2.8-3.6%) 包括气胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿瘤沿穿刺针道播散. 穿刺之前需要临床及化验检查除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可导致突发高血压危象.,肾上腺肿块穿刺活检示细胞内 脂滴，因为其为肾上腺肿块， 故诊断腺瘤.,Radiology assistant,肾上腺穿刺时可采取俯卧位，从后部进针穿刺.从尾侧进针可减低气胸的风险. 侧卧位同样也是安全和易被患者接受的. 穿刺侧应在上方，这样可使病人膈肌太高，肺体积上缩小，降低穿过肺脏的风险.

10、,左侧肾上腺CT引导下从后方经皮穿刺活检. 图中穿刺针末端的黑点（绿箭）标明穿刺针 尖的位置.,Radiology assistant,据报道，穿刺活检的准确率为90-96%. 如果为转移瘤，穿刺活检往往是最为准确的. 穿刺活检仅应应用于诊断结果对病人治疗至关重要的患者 (如图).,肺癌拟行治愈性手术患者，肾上腺非特异 性肿块，CT引导下经肝穿刺证实为转移.,Radiology assistant,原发肾上腺皮质癌,肾上腺皮质癌少见，发现时常已是晚期，常体积较大。 病人表现为腹痛，可触及腹部肿块，或Cushings 综合症 (50%). Cushings 综合症常合并女性男性化同时出现。 CT

11、 表现为大的不均匀密度肿块，并不均质强化。直径如果小于5 cm则很少为皮质癌。常见中心坏死，钙化率为20-30% 。,少见的恶性肿瘤 直径4-10cm 50-80%为功能性 常见：Cushings 综合症 非常见：女性男性化，男性女性 化， 醛固酮增多症 预后不良,Radiology assistant,肾上腺皮质癌,肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴 中心钙化.,大多数肿瘤血行（肺，肝脏及骨骼）和淋巴系统同时播散. 偶可发现对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及.,Radiology assistant,肾上腺皮质癌,如同肾细胞癌，肿瘤易早期直接侵及周围结构。肿瘤进入肾静脉或下腔静脉并非不常见

12、。MR 有助于判断肿瘤扩散的范围，对手术很重要.,左图: 与上页图同一病例. 肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全 右图: 肺内肿瘤栓子，后经手术治疗.,Radiology assistant,肾上腺皮质癌,左图为右侧肾上腺癌病人， CT示较小的肿块，MR T2WI呈高信号，除下腔静脉受侵外无法与乏脂性腺瘤鉴别。,肿瘤静脉扩散进入下腔静脉.,Radiology assistant,转移瘤,尸检发现恶性肿瘤病人肾上腺转移的发生率为27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤为最常见原发肿瘤. 对肿瘤病人患者发现肾上腺转移非常重要，因为这表明患者已是IV 期无法手术(同侧肾癌除外).,左图:转移所致的弥漫增大及

13、不规则强化。 右图: 病理标本.注意肿瘤侵及周围脂肪.,Radiology assistant,转移瘤,肾上腺转移瘤没有特异性影像学征象. 大多数非肾上腺腺瘤为转移瘤. 左图为结肠癌肝转移肝脏部分切除术后病人，继发左侧肾上腺转移，影像学无特征性。病变无法与乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鉴别，如神经内分泌肿瘤，肾上腺皮质腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.,T1WI MRI示左侧肝转移瘤肝右叶 切除术后病人左侧肾上腺转移.,Radiology assistant,腺瘤,如前所述，腺瘤可分为富脂性腺瘤(CT平扫 10HU). 乏脂性腺瘤内亦含细胞内脂但量较少，CT值仍大于10HU. 大多数腺瘤为非功能性，但相

14、当数量的腺瘤 并非真的是无功能性.,Radiology assistant,髓脂瘤,髓脂瘤是一种含有骨髓组织的良性肿瘤，内有脂肪成分，通常CT和MR易于诊断，钙化率20%.,左图: 内含特征性脂肪岛的肾上腺 肿瘤，诊断髓脂瘤. 右图: 另一病例， T1WI呈高信号， 提示髓脂瘤内的脂肪.,Radiology assistant,左图为另一例髓脂瘤患者，肿块内主要由脂肪构成.,主要由脂肪构成的髓脂瘤.,Radiology assistant,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质起源的副神经节瘤， 90% 为功能性. CT 和 MRI 的形态学表现为：体积、密度及边缘差异较大，大多明显强化，MRT1

15、呈低信号，T2呈很高信号.,嗜铬细胞瘤 CT呈显著强化， MRT2呈很高信号.,Radiology assistant,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤有时称为10%肿瘤，因为其10%恶性10%双侧， 10% 无功能性， 10% 异位(如图). 通常，肿瘤被发现时已大于3 cm. 肿瘤富血供，即使良性嗜铬细胞瘤较大时也易出血、坏死.,主动脉左旁嗜铬性交感神经节异位 副神经节瘤. 注意T2为极高信号.,Radiology assistant,出血,广泛的肾上腺出血可发生于任何年龄，原因很多，如手术应激、败血症、烧伤、高血压、外伤、出血体质及腺瘤、囊肿或肿瘤伴发出血.,左图:慢性肾上腺出血，形似左侧肾上腺肿瘤，T1、T2 示高信号，T2可见低信号环，为含铁血黄素沉积. 右图表现为类似右侧肾上腺肿块的新生儿肾上腺出血，T1、T2 示高信号，T2可见低信号环，为含铁血黄素沉积.,Radiology assistant,囊肿,囊肿大小不一，多为单侧，大的囊肿可伴发出血，引起一系列急性病症. 病理上分四类：内皮囊肿、假性囊肿、上皮性囊肿和包虫性囊肿. 最重要的特征为薄壁、无强化.,左侧肾上腺囊肿，左图为T2 TSE 右图为抑脂T1W增强图像.,Radiology assistant,