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1、内分泌护理 11-12,护理查房,查房内容,1.病例导入 2.提出疑问 3.探讨学习,病史介绍,患者：吴年发 住院号：00602363 男性、53岁 汉族、已婚，籍贯：江西 因“腹痛、呕吐1天余”于2014-10-15入院,现病史,患者于10-14上午出现呕吐，呕吐物为胃内容物，有轻微腹痛，下午到医院就诊，门诊输液治疗后症状好转。10-15患者呕吐较前剧烈，腹痛无明显加重。请ICU会诊后以“重症胰腺炎”收入院进一步治疗。,急诊检验,血常规 白细胞28.8*109/L，中性粒细胞百分比81.5% 血气分析：PH值6.88，乳酸4.7mmol/L（0.5-2.2） 血生化 血糖 70.8mmol/
2、L,尿素氮16.9mmol/L,肌酐289umol/L，尿酸673umol/L，钾7.1mmol/L，血淀粉酶345U/L（0-125），二氧化碳5.0mmol/L,器械检查,全腹部增强及平扫示胰腺饱满，周边少许絮状渗出。 印象：脂肪肝、胰腺炎 胸部CT平扫：双肺下叶炎症伴部分不张，双侧胸腔积液,四史,既往史：无 个人史：生于江西吉安永新 家族史：无家族性遗传病史 过敏史：无食物、药物过敏史,五方面,饮食：正常 睡眠：正常 特殊嗜好：无 排泄：正常 自理：生活自理,社会心理,精神状态：意识清，精神萎 对疾病的认识：部分了解 心理状态：焦虑 家庭关系：家庭支持系统良好 经济状况：自费,体格检查,
3、T：36.1 P:72次/分 R：20次/分 BP：135/50mmHg SPO2：99% 身高：165cm 体重：53kg BMI：19.5 腹部体征：腹部平软，无压痛,讨论1,你认为患者发生了什么情况？,入院诊断,收住ICU病区 入院诊断：急性胰腺炎 电解质紊乱 高钾血症 酸中毒 肾功能异常 高血糖,处理,给予监测生命体征、血糖、尿量；抑制胰酶分泌；小剂量胰岛素；补液抗炎；纠正水电解质酸碱平衡紊乱；增加营养治疗,实验室检查,治疗过程,于2014-10-19转内分泌科 给予三短一长强化降糖治疗,追问病史,患者入院前2天有上呼吸道感染症状,专科检查,讨论2,患者为何种类型的糖尿病？,暴发性1型
4、糖尿病是1型糖尿病新亚型，归类于特发性1型糖尿病，以急骤起病、胰酶升高并缺乏胰岛相关抗体为特征。 目前，暴发性1型糖尿病的发病机制与HLA基因型、病毒感染和自身免疫有关,暴发性1型糖尿病的学习,临床特点,暴发性1型糖尿病的临床表现为胰岛B细胞功能完全丧失、病情进展迅速，预后极差。与典型的1型糖尿病相比，发病患者的年龄大、病程短、酮症酸中毒程度重。此外，暴发性1型糖尿病患者起病前大多有流感症状或胃肠道症状，大多数患者血清胰酶升高。,诊断标准,血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒 首诊时血糖16mmol/L，且糖化血红蛋白8.5% 起病时空腹血清C肽小于0.3ng/ml和刺激后血清C肽小于0.
5、5ng/ml 参考文献：赵向府,庄晓明,吴小娟等.中国人暴发性1型糖尿病2例病例临床特点总结及文献复习.首都医科大学学报，2013，34（3）：466-469.,其他临床特征,胰岛素相关抗体通常为阴性 起始胰岛素治疗前疾病可持续1-2周 98%患者可出现血胰淀粉酶、胰脂肪酶有不同程度的升高，而胰腺超声无明显异常 70%患者在疾病起始前可有流感样症状 可以发生在妊娠期间或分娩后短期间内,讨论3,引起该患者糖尿病酮症酸中毒及急性胰腺炎的原因？,病毒感染促发自身免疫反应引起暴发型1型糖尿病，严重时导致酮症酸中毒。 病毒感染引发自身免疫性胰腺炎（AIP）,讨论4,血酮体较尿酮体检查的优势？,-羟丁酸是
6、酮体的主要成分,酮体是脂肪氧化不完全的产物，包括-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分，其中-羟丁酸是酮体的主要组成成分，占78%，其次为乙酰乙酸，占20%，丙酮仅占2%。 患者出现DKA时，-羟丁酸水平显著升高，-羟丁酸/乙酰乙酸比值上升。,尿酮检测的局限,尿酮体检测的主要成分是乙酰乙酸，只能间接表明循环中的酮体，并且尿酮体检测主要的局限是留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误，且检测特异性较差，假阳性率高。,血液中酮体的种类, 羟丁酸 (hydroxyburate) 尿酮试纸无法检测出來 即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況 占酮体总量的80-90%,乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮
7、试纸可检测出來 对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢 占酮体总量的10-20%,丙酮 (Acetone) 有些尿酮试纸可检测出來 仅占酮体总量的2%,三种类型, 羟丁酸是组成 DKA的主要物质，在 DKA 发生时比乙酰乙酸高出 4-10 倍,美國糖尿病协会。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病协会。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes,护理问题,P1 舒适的改变：呕吐和腹痛 P2 水电解质、酸碱平衡紊乱 P3 血糖过高 P4 感染 P5 意外拔管的风险,护理问题,P6 低血糖发生的危险（注：10-26出现低血糖一次） P7 睡眠紊乱 P8 活动无耐力 P9 焦虑 P10 知识缺乏,转归,转归,11-10带药出院: 阿卡波糖 25mg tid 诺和锐早5u中5u晚5u 来得时7u,O(_)O谢谢大家鼓励！,
