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1、第五章 泻 下 剂,一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。属“下法”。 药物-泻下药 功效-通便攻邪 主治-里实证,二、立法依据： 素问至真要大论“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。 内经：“其下者，引而竭之；其实者，散而泻之” 。 三、特点： 1、组方多用大黄。 2、针对肠胃病证。 3、以大便通利为效。,四、作用通便攻邪 1、荡涤实热 2、祛除寒积 3、攻逐水饮 4、润燥导滞 五、适应证肠胃里实证 1、实热积滞证 2、寒冷积滞证 3、蓄水证 4、肠燥积滞证 燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积,六、分类 寒下泻热通便、活血
2、祛瘀实热积滞证 温下温里散寒、攻积通便寒冷积滞证 润下润肠通便导滞肠燥积滞证 逐水攻逐水饮蓄水重证 攻补兼施攻邪扶正正虚里实,七、使用注意： 1、辨表里 -表证未解者，先解表后攻里。 2、别虚实-表证未解，里实未成者，不宜 3、中病即止 ，免伤胃气。 4、禁慎范围孕妇、产后、年老体弱者 5、调护,第一节 寒下 功效：泄热通便 适用病证：里热积滞实证。 症见：大便不通，腹部胀满疼痛或痛而拒按，或高热谵语，或厥逆，舌苔黄厚，脉实。,大承气汤（伤寒论）,组成和用法： 大黄-12g、厚朴-24g 枳实-12g、芒硝-6g 【用法】水煎，大黄、芒硝后下。先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟
3、者气钝而和缓。”（伤寒来苏集） 【组成】大硝枳厚大承气 【趣记】大笑之后大成器,主证病机分析：,一、阳明腑实证,热实互结于胃肠,痞：自觉胸脘闷塞不舒。,满：脘腹胀满，按之有抵抗感。,燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。,实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。,二、热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。 热厥：系由实热内结，阻滞气机，阳气不 能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。 痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致 发狂为胃肠实热上扰心神所致。,三、里热证,功用：峻
4、下热结。,方解：,君臣佐,大黄：苦寒通降，泻下实热积滞。,芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥。,厚朴：苦温降气散满消胀。 枳实：苦辛消痞破结。,运用：,配伍特点 峻下、泻下、行气并用 辨证要点：痞满燥实四症俱全。 使用注意： 1、体虚慎用，气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用 2、孕妇、年老、体弱者禁用 3、中病即止。,随证加减： 气虚，加人参适量； 津亏，加玄参、生地。,附方：1、小承气汤（伤寒论）,组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。,2、调胃承气汤（伤寒论）,组成：
5、大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。,3、复方大承气汤（中西医结合治疗急腹症）,组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝 功用：通里攻下，行气活血。 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。,三承气汤比较？,方歌,大承气汤 大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强， 痞满燥实四症见，峻下热结宜此方； 去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良， 调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。 小承气汤 小承气汤朴枳黄，便硬谵语腹胀详。 识得燥结分轻重，脉滑不紧用此方。
6、,当归龙荟丸宣明论方,组成和制法： 组成：当归(酒炒)100g、龙胆(酒炒)100g、芦荟50g 、青黛50g、栀子100g、黄连(酒炒)100g、黄芩(酒炒)100g、黄柏(盐炒)100g、大黄(酒炒)50g、木香25g、麝香5g 制法：以上十一味，除麝香外，其余当归等十味粉碎成细粉，将麝香研细，与上述粉末配研，过筛，混匀，用水泛丸，低温干燥，即得。,主证病机分析：,肝胆火旺，实火上攻：心烦不宁， 头晕目眩， 耳鸣耳聋， 胁肋疼痛,热结大肠：脘腹胀痛，大便秘结,实热內结证 肝胆火旺，,功用：泻火通便,方解：,君 臣 佐使,龙胆草 大黄 倾泻肝火，通便泄热，导热下行 芦荟,青黛 - 助龙胆草清
7、肝泻火,黄芩、黄连 黄柏、栀子,泄三焦之火,当归-补血养肝，润肠,木香、麝香 -行气通窍,运用：,配伍特点 清中有泻，清泻并举，则诸病可愈 辨证要点：心烦不宁，头晕目眩， 耳鸣耳聋， 胁肋疼痛，脘腹胀痛，大便秘结者 使用注意：孕妇禁用,方歌,当归龙荟丸 当归龙荟用四黄 龙胆芦荟木麝香 黑栀青黛姜汤下 一切肝火尽能攘,大黄 芒硝 炙甘草 各二十两(各600g) 栀子 薄荷 黄芩 各十两(各300g) 连翘 二斤半(1250g) 竹叶 蜜,水煎服,组成,凉膈散太平惠民和剂局方,外感,内伤,热邪,积聚胸膈（中上二焦）,主证病机分析：上中二焦邪郁生热证,病症：烦躁口渴、面赤唇焦、口舌生疮、咽喉疼痛、
8、胸膈烦热、睡卧不宁、谵语狂妄、吐衄、小便 黄赤、大便秘结（不爽） 舌红、苔黄、脉滑数, 清热解毒 清胸膈郁热 清热泻火，引火下行 清上焦之热 清头目，利咽喉,方解,连翘 黄芩 栀子 竹叶 薄荷 -大黄 芒硝 甘草 白蜜,泻热通便,清上,泻下,生津润燥,君 臣1 佐 臣2 佐使,功效：泻火通便，清上泄下。 配伍特点：清上泻下，以泻代清。 辨证要点：咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、 胆道感染、急性黄疸型肝炎等 属上、中二焦火热者。 使用注意：1、中病即止，免伤脾胃 2、孕妇、体虚者慎用,方歌,凉膈散 凉膈硝黄栀子翘 黄芩甘草薄荷饶 竹叶蜜煎疗膈上 中焦燥实服之消,第二节 润 下 功效：润下通便 适用病
9、证：肠燥津亏，大便秘结证。 症见：大便干燥，难以排出，或兼身热口干，舌燥少津。,麻子仁丸（脾约丸）伤寒论 类,主证病机分析： 胃肠燥热，脾约便秘证。 “脾约”：“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。” -伤寒明理论,大便秘结 小便频数,燥热伤津，肠失濡润,胃中燥热，脾受约束 津液不能四布，但输膀胱,胃肠燥热 脾被约束 肠失濡润,肠胃燥热 之便秘证,功用：润肠泄热，行气通便。,君：麻子仁质润多脂，滋脾润肠，润燥通便,臣：杏仁降利肺气，润燥通便,白芍养阴敛津，柔肝理脾,佐：大黄泻热攻积 枳实下气破结 厚朴行气除满,轻下热结,使：蜂蜜润燥通便，调和诸药,方解：,本方配伍特点：
10、 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。 本方剂型服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。,运用：,辨证要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。 使用注意： 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。,随证加减： 痔疮便秘，加桃仁、当归； 痔疮出血，加槐花、地榆； 伤津较甚，加生地、玄参、石斛。,方歌,麻子仁丸 麻子仁丸治脾约， 大黄枳朴杏仁芍； 胃热津枯便难解， 润肠通便功效高。,济川煎（景岳全书）,主证病机分析：,肾虚便秘,肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。,小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。,肾精不足,腰膝酸软，头晕目眩。,功用：温肾益精，润
11、肠通便。,方解：,升麻（炒） 泽泻 枳壳 牛膝 当归 肉苁蓉,君 臣 佐,暖腰润肠 温肾益精，,养血和血，润肠通便,补肾强腰，性善下行,下气宽肠,利尿，泄浊,升清阳， 加强通便之效,本方配伍特点：,一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。 二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之中，寄降于升之内。,运用：,辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。 使用注意： 邪热伤津及阴虚者忌用。,随证加减： 气虚：加人参； 有火：加黄芩； 肾虚：加熟地，虚甚去枳壳。,方歌,济川煎 济川归膝肉苁蓉 泽泻升麻枳壳从 肾虚津亏肠中燥 寓通于补法堪宗,本方为何名为济川煎？,张景岳：“三阴三阳
12、，同流气血，故为人之川。”故川指津液而言。肾主五液司二便，肾气虚，则不能主五液，则大便秘结。本方补肾而主津液以达通便之功，故名济川煎。,第三节 攻补兼施 功效：泻下通便，扶正补虚 适用病证：里实正虚之大便秘结证。 症见：大便秘结，脘腹胀气而兼气血阴津不足之证。,增液承气汤温病条辨 组成：玄参一两（ 30g） 麦冬八钱连心（25g） 细生地八钱（25g） 大黄三钱（9g） 芒硝一钱五分（5g） 用法：水煎，芒硝溶化,主证病机分析： 阳明热结津亏证 证见：大便干结，小便短少，脘腹胀满，口干舌燥，肌肤枯燥， 舌脉：舌红，苔黄，脉沉细 证机：阳明热结，阴津亏虚 治法：泄热通便，滋阴增液,方解,君玄参 养阴清热，润肠通便 臣麦冬 滋阴生津，养肺阴 生地 凉血滋阴，滋肾阴 佐大黄、芒硝 泄热通便，软坚润燥,运用：,配伍特点：“增水行舟” 以大剂量的玄参、生地、麦冬增益津液，使热结液枯的粪便得以自下，犹如水涨船高则船行通畅故名。 辨证要点： 阳明温病，热结阴亏。燥屎不行， 下之不通者。习惯性便秘、慢性 胰腺炎、乳蛾等阴虚热结者,小结,1、泻下剂定义，分类，及类别代表药 2、各代表药的组成、功用、主治、方解及配伍意义,
