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1、早产儿钙磷代谢,北京协和医院儿科 孙 秀静,关注早产儿钙磷代谢的历史,Benjamin, 1943 human milk is an inadequate source of minerals for the preterm infant von Sydow, 1946 vitamin D supplementation essential to enhance calcium absorption and reduce the incidence of rickets,宫内矿物质的储备,70% 在最后三个月 增长高峰 34-36 weeks calcium 3.8 mmol/kg/day (
2、150 mg/kg/day) phosphorus 2.4 mmol/kg/day (75 mg/kg/day),Bone mineral content and birthweight r2=0.918, p0.001,生后矿物质的蓄积,如果以母乳强化剂或低出生体重儿配方奶可基本达到需求,但需要时间 ？肠外营养阶段,早产儿代谢性骨病的发生率,1500g 20-30% 1000g 肠外营养 80% 强化奶配方 30% 未强化奶 50%,主 要 内 容,钙磷代谢的生理基础及调节机制 早产儿钙磷代谢的特点 早产儿骨质减少症 早产儿低血钙症 早产儿钙磷制剂的补充 临床监测,（一）钙磷代谢的生理基础及
3、调节机制,钙磷在体内的分布,钙磷主要以无机盐形式存在体内。 大部分存在于骨骼和牙齿中。 血浆中的钙每100毫升仅8.511.5毫克,以3种形式存在，游离钙45,与其他离子结合的复合物约 5，与血浆蛋白结合的约50 血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响,钙磷水平的调节,甲状旁腺激素 降钙素 1，25-二羟胆钙化醇1，25-(OH)2-D3,钙在体内的代谢流程,甲状旁腺激素（PTH）,是调节血钙水平的主要内分泌激素 甲状旁腺主细胞分泌 提高血钙水平,甲状旁腺素（PTH）对血钙的调节,降钙素（CT）,甲状腺滤泡旁细胞 (C细胞)分泌 降低血钙血磷,1,25-(OH)2D3,维生素D3来源
4、：食物，皮肤接收日光照射 需在体内转化成有活性的1,25-(OH)2D3 肠道、肾、骨 提高血钙水平,（二）早产儿钙磷代谢的特点,早产儿钙磷代谢特点,储备不足 难以为继 更高需求 不成熟的钙磷代谢调节功能,先天不足,70% 在最后三个月 增长高峰 34-36 weeks calcium 3.8 mmol/kg/day (150 mg/kg/day) phosphorus 2.4 mmol/kg/day (75 mg/kg/day),难以为继,肠外营养 肠内营养,更高需求,矿物质蓄积 快速增长,其它影响,甲状旁腺功能 激素的应用 利尿剂的应用,（三）早产儿骨质减少症（osteopenia of
5、prematurity),早产儿骨质减少症,未成熟儿的维生素D缺乏病 慢性钙代谢异常 典型肋骨或其它骨骨折 X线表现为骨矿化不全，血碱性磷酸酶增高 低出生体重儿中发生率30%,病理生理,慢性疾病，尤其BPD，较高热卡消耗，骨矿化不足 极低出生体重儿 利尿剂,高危因素,极低出生体重 慢性疾病，尤其BPD 营养不良 钙、磷、维生素D摄入不当 利尿剂,防治,充足营养 钙维生素D的补充：不能口服者静脉Ca45mg/kg.d（10%葡萄糖酸钙5ml/kg.d），钙磷比例23:1，维生素D4001000IU 预后：可逆转，在干预后几周内可见改善,（四）低血钙症,低钙血症定义,总钙7mg/dl(1.75mm
6、ol/L) 游离钙是更佳指标：4.45.4mg/dl(1.11.36mmol/L),危险因素,早产儿生后前3天（？PTH） 其它继发因素：肠吸收功能不良，糖尿病母亲，围产期应激反应，输血，碱中毒，利尿剂，摄入过多磷酸盐，镁摄入不足，先天性甲状旁腺功能不全,监 测,总钙 游离钙 血镁4mg/kg.24h或钙、肌酐比值0.210.24，提示高钙尿症 X线佝偻病表现：干骺端模糊，密度减低，杯口样改变，骨折,防 治,早期低血钙：争议。10%葡萄糖酸钙 针对原因：改善碱中毒，限制利尿剂的使用,（五）早产儿钙磷制剂的补充,早产儿钙磷制剂的补充,肠外营养阶段 肠内营养 钙磷及维生素D的补充,肠外营养阶段,葡
7、萄糖酸钙 磷制剂,格利福斯（甘油磷酸钠）,克服了无机磷的缺点，与含钙的TPN混合液有很好的相容性 10毫升每支，含磷10mmol,格利福斯（甘油磷酸钠）,注意事项： 肾功能障碍病人慎用 系高渗溶液，未经稀释不能输注 注意给药速度 长期应用动态监测,肠内营养,母乳强化剂，或低出生体重儿配方奶 补充钙磷制剂及维生素D,不同钙制剂的元素钙含量,碳酸钙 40% 氯化钙 27% 枸橼酸钙 211% 乳酸钙 13% 葡萄糖酸钙 9%,维生素D的补充,8001000IU/d,Previous AAP guideline,Vitamin D may need to be given before 6 mont
8、hs of age in selected groups of infants (infants whose mothers are vitamin D-deficient or those infants not exposed to adequate sunlight),2003 AAP Guidelines,: It is recommended that all infants, including those who are exclusively breastfed, have a minimum intake of 200 IU of vitamin D per day begi
9、nning during the first 2 months of life. In addition, it is recommended that an intake of 200 IU of vitamin D per day be continued throughout childhood and adolescence, because adequate sunlight exposure is not easily determined for a given individual.,维生素D缺乏性佝偻病防治建议,早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D 8001000 U/d，
10、3个月后改为400 U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。 钙剂的补充:每天摄入120140mg/kg.d的元素钙可降低极低出生体重儿骨折、骨质疏松的风险，并保证适宜的骨矿化。 适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为2:1，因此推荐磷的摄入为6090mg/kg.d。,（六）临床监测,早产儿钙磷代谢的监测,早期每周监测一次血Ca、P、ALP 正常血浆浓度: 离子钙 1.10-1.30 mmol/l 血磷 1.80-2.58 mmol/l 碱性磷酸酶 400 i.u.,血钙的意义,总钙 游离钙,碱性磷酸酶,骨骼 肝脏 肠道,影像学,腕关节X线：
11、骨折、佝偻病表现 双能x线吸收法（DXA）或超声骨密度：测量骨矿：参考值不一致,我要记住什么？,钙磷代谢调节,三大激素：PTH，CT，1,25(OH)2D3,早产儿钙、磷及维生素D的生理需求,钙： 肠外：1.52.0mmol/kg.d（6080mg/kg.d） 肠内： 3.05.0mmol/kg.d（120200mg/kg.d）,早产儿钙、磷及维生素D的生理需求,磷 肠外：1.52.0mmol/kg.d（4860mg/kg.d） 肠内： 2.03.5mmol/kg.d（70120mg/kg.d） 维生素D：2001000IU/d,不同喂养方式下钙及维生素D的补充,母乳 母乳强化剂及低体重儿配方
12、奶,维生素D缺乏性佝偻病防治建议,早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D 8001000 U/d，3个月后改为400 U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。 钙剂的补充:每天摄入120140mg/kg.d的元素钙 适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为2:1，因此推荐磷的摄入为6090mg/kg.d。,临床监测,早期每周监测一次血Ca、P、ALP 正常血浆浓度: 离子钙 1.10-1.30 mmol/l 血磷 1.80-2.58 mmol/l 碱性磷酸酶 400 i.u.,防治,早产儿骨质减少症 低血钙症 佝偻病,结 论,早产儿代谢性骨病不是新问题 尽可能通过肠内肠外营养达到宫内的矿物质蓄积水平 减少丢失（尿钙）,结 论,骨的矿化与出生体重相关 (AGA and SGA) 早产儿达足月时不能达到足月儿的骨矿化水平 追赶性骨矿化发生在 2-8 years 与体重和身高有关 重点要改善整体的营养状态 尚不明确对成人期的影响,联系方式,,
