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1、新生儿黄疸 治疗及护理 Neonatal Jaundice treatment and nursing care NICU 郭晓萍,定义 新生儿黄疸是指新生儿时期血清胆红素升高引起的皮肤、巩膜及黏膜被黄染的症状。,衰老的红细胞 网内皮系统,胆红素、铁、珠蛋白 与白蛋白结合 非结合胆红素 尿胆素 肝（与蛋白分离） 门静脉 肾 葡萄糖醛酸转移酶 粪胆素 结合胆红素 肠道重吸收 随大便 毛细胆管随胆汁 肠腔 细菌还原 尿胆原,肝肠循环,胆红素的代谢,1、胆红素产生相对过多,2、胆红素与血浆白蛋白的结合力差,红细胞数相对较多且破坏亦多 红细胞寿命较成人短2040天 其他来源的胆红素生成较多 血红素加氧
2、酶在生后17天内含量高,（一）新生儿胆红素代谢的特点,一、概述,3、肝细胞摄取、催化、排泄胆红素能力差,摄取-肝细胞内Y、Z受体蛋白含量低 催化-肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足 排泄-肝内毛细胆管细易排泄不畅,4、胆红素的肠-肝循环特点,肠道中-葡萄糖醛酸苷酶活性较高 新生儿肠道正常菌群未建立,（二）新生儿黄疸分类,生理性黄疸,病理性黄疸,感染性,非感染性,新生儿肝炎 新生儿败血症 弓形体病,母乳性黄疸 新生儿溶血症 胆道闭锁 遗传性疾病 药物,（三）新生儿黄疸病因 病理性黄疸原因,母乳性黄疸,多于生后47天出现 24周达高峰，4-12周后下降 以未结合胆红素升高为主 全身状况良好，胃纳好，体重增长
3、 停止哺乳2472小时后即可下降（确诊）,临床特点,（四）临床表现 1.生理性黄疸,原因： 红细胞破坏过多； 葡萄糖醛酸转移酶不足；,发生率 : 80%,1.生理性黄疸,一般情况良好； 足月儿生后23天出现黄疸，45天达高峰，1014天消退；早产儿黄疸可延迟到3 4周； 每日血清胆红素升高85umolL(5mgd1)； 足月儿血清胆红素浓度在222umol/L（13mg/dL），早产儿257umol/L（15mg/dL）。,黄疸出现过早（24小时内） 黄疸程度重：足月儿221mol/L（12.9mg/dl） 未成熟儿257mol/L（15mg/dl） 发展过快：每天增加85.5 mol/L（5
4、mg/dl） 持续过久（足月儿2周，未成熟儿4周）或黄疸退而复现 血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）,2.病理性黄疸,生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别,3.新生儿溶血症,定义 指母婴血型不合（ABO或Rh），母血中对胎儿RBC的免疫抗体（IgG血型抗体），通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、早期新生儿红细胞破坏引起的溶血。,病因及临床分型,ABO血型系统（最常见） Rh血型系统,母子 血型不合,母:血型O或Rh（-）,子:血型A、B或Rh（+）母血液中有特异性血型免疫抗体,ABO溶血病 Rh溶血病 母亲血型 O Rh(-) 婴儿血型 A或B Rh(+) 临床特点 较轻 重 发
5、病与胎次无关 90第二胎发病 我国多见 国外多见 血型抗体 以抗A或抗B常见 以抗D常见,发病机理,胎 盘,母：O型或Rh(),子：A型或B型、Rh(+),抗A,抗Rh(+),抗B,溶 血,临床表现,黄 疸,生后2448小时内出现 24小时内 Rh溶血病 2-3天ABO溶血病 进行性加重，未结合型 严重时伴发核黄疸,核黄疸（Kernicterus）,早期（警告期） 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，持续约12-24小时。 痉挛期 出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。,
6、指游离胆红素通过血脑屏障引起脑组织的病理性损害。,核黄疸（Kernicterus）,早期（警告期） 痉挛期 恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。 后遗症期 核黄疸四联症：手足徐动眼球运动障碍听觉障碍牙釉质发育不良。 此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。,贫血:程度不一 肝脾肿大 胎儿水肿,ABO溶血-少、轻、晚 Rh溶血-多、重、早,(五)实验室检查,胆红素浓度测定。 溶血证据：RBC及Hb，网织红细胞和有核红细胞，间接胆红素 母婴血型测定 溶血病特异性检查,溶血病特异性检查,改良直接抗人球蛋白试验 确诊 抗体释放试验
7、 试验 游离抗体试验,（六）治疗原则 针对不同病因进行治疗 注意保暖并供给足够的热量 退黄治疗,光照疗法 酶诱导剂（鲁米那、强的松） 血浆或白蛋白 中药茵栀黄 换血疗法, 光照疗法（最常用的方法）,40cm,20cm,光 照 疗 法,原 理： 光照 间胆 胆红素和光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外,异构化, 光照疗法,光源：兰光（波长425475nm）或日光 方法：单面光疗或双面光疗，光毯 光疗时间：一般2472小时 注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度 不显性失水增加 注意灯管能量衰竭 光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症. 光疗效果：24小时可降低胆红素3 5mg/dl,换血疗
8、法（最直接有效的方法） 原理：用双倍于新生儿个体的血量 (1) 换出约60%的胆红素及抗体 (2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血 (3) 纠正贫血,换 血 疗 法,换血适应症 1、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大，心衰者 2、生后12h内胆红素上升每小时12mol/L (0.75mg/dl)者 3、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者 4、有胆红素脑病早期表现者 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素者，可适当放宽指针,药物治疗 白蛋白 纠正酸中毒 肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白,（七）护理诊断：,1
9、、黄疸 2、潜在并发症：胆红素脑病。 3、有体液不足的危险：光疗有关。 （八）预期目标： 血清胆红素逐步下降，体液保持平衡，不出现并发症或出现后及时抢救。,（九）护理措施：,一般护理： 1、加强保暖：因低体温时游离脂肪酸增加，与胆红素竞争清蛋白。 2、合理喂养：避免低血糖；刺激肠蠕动，减少肠肝循环；母乳性黄疸者可暂停母乳3天，待黄疸消退后继续喂母乳。 3、密切观察病情： 生命体征；黄疸进展情况；贫血进展情况；有无胆红素脑病的早期征象。 4、做好心理护理。,对症护理： 1、加强预防胆红素脑病的护理： 按嘱进行蓝光疗法，使未结合胆红素变成水溶性的异构体而排出。 按嘱输血浆和白蛋白、酶诱导剂。 按嘱
10、进行换血疗法：适用于严重新生儿溶血症。 协助医生做好预防缺氧、感染、低血糖、酸中毒的护理。,2、预防脱水：光疗会增加不显性失水，以及出现光疗副作用，即呕吐、腹泻、脱水。故应增加水分摄入。 3、做好光疗的护理： 清洁、消毒，调节箱温30-32，湿度55-65%，灯管距患儿33-50cm，注意保护眼睛、会阴、肛门，监测体温、体重、血清胆红素，采用持续或间断照射，1-4天不等；单面光疗时每2小时更换体位1次；注意副反应：呕吐、绿色稀便、皮疹、发热，并做好臀部和皮肤护理。,健康指导：,1、宣传孕期保健知识，指导孕母预防和治疗感染性疾病，避免新生儿肝炎、胆道闭锁、败血症。 2、指导母亲加强产前检查： 既往有不明原因的死胎、流产或重度黄疸者加强产前检查；若诊断为溶血症者可进行胎内治疗，在预产期前1-2周，孕母口服苯巴比妥。,3、教会家长观察黄疸程度、进展情况、胆红素脑病的早期表现，指导喂养。 4、对G6PD缺乏者，注意忌食蚕豆及其制品，不使用有氧化性的药物及樟脑丸，并加强对各种感染的预防。,思考题,新生儿生理性与病理性黄疸的鉴别诊断。 新生儿病理性黄胆常见病因。 新生儿高胆红素血症的治疗方法。,
