新生儿脑损伤课件

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1、新生儿获得性脑损伤诊治进展,河北省儿童医院新生儿科 刘翠青,新生儿获得性脑损伤诊治进展,新生儿HIE. 早产儿脑损伤。 新生儿脑梗死 新生儿胆红素脑病。 . 脑细胞的再生,新生儿缺氧缺血性脑病,HIE是导致新生儿和并发症的主要原因。估计全世界每年400 万新生儿死亡中有23%以及在死亡年龄 5岁的儿童中有8% 与出生时的窒息有关。即使是在发达国家的转诊中心，中重度HIE仍有53%61%会发生死亡或导致中重度残疾。 Ambalavanan N,et al. Pediatrics,2006,118:2084.,分娩前后不同时间缺氧比例,不同时间缺氧的比例： 生前 20 % 分娩时 35% 分娩时和

2、生前35% 生后10% Volpe. JJ. Neurology of the newborn. 4ed.2001.331. HIE 80%由围产缺氧（宫内窘迫、生后窒息）引起,HIE病理生理,新生儿窒息缺氧 第一次血液重新分布 外周脏器 心脑血管扩张 血管收缩 缺氧持续 脑血流 第二次血液重新分布 前脑循环血管收缩 后脑循环血管扩张 （大脑半球） （丘脑、脑干、小脑）,HIE病理生理,缺氧性脑损伤 ATP消耗 神经元死亡(坏死) 和能量衰竭 原发性神经元死亡 再灌注损伤 氧自由基、兴奋性神经递质 细胞病理性水肿 细胞凋亡 继发神经元死亡（凋亡）,Hypoxic-ischemic brain

3、injury in term infants after asphyxia,Parasagittal injury in cerebral cortex cerParasagittal injury in cerebral cortex ebral cortex Parasagittal injury in cerebral cortex,Damage in basal ganglia and thalamus基底,HIE主要神经病理类型,解剖分布 孕周 损害类型 足月儿 早产儿 1 选择性神经原坏死 大脑或小脑皮质、丘脑、 脑干、海马 局灶和多灶坏死 一侧或双侧大脑皮质 2 矢状旁区损害 矢

4、状旁区的皮质、皮质 下白质 脑梗死 大脑皮质、白质 3 基底核和丘脑损害 丘脑、基底核 4 脑室周围白质软化 脑室周围白质 5 室管膜下-脑室内出血 室管膜下、脑室,大脑损伤机制,延迟性神经元损伤,细胞死亡,继发性损伤 常出现于损伤后 6-24 小时,持续数天至数周,时间,原发神经元死亡,细胞凋亡,损伤严重性与神经系统的发育缺陷相关连,及時介入可能减少损伤,CT在HIE诊断中的作用,头颅超声对足月新生儿脑梗死监测的敏感性差，两个儿科 治疗中心 对 36 例 足月新生儿经CT、MRI 均诊断为脑梗死，头颅超声检出率仅30.56%，提出新生儿怀疑有脑梗死时应检查CT、MRI 来评价.,HIE 诊断

5、及预后评估中 CT 存在问题,3 12 日 CT 扫描不能完全反映 HIE的病理 改变，需要 1 个月时复查 二、CT 脑白质低密度要综合评估： 脑白质低密度 范围、 程度（CT值 ）及形态改变三者结合才 能明确脑 损害的存在 三、早产儿 3 12 日扫描不能明确脑损害的存在, 需要纠正年龄 40 周 时评估 四、 3 12 日 CT 扫描评估预后的特异性差 虞人杰 .中国实用儿科杂志，2005, 20:65-67.,CT 扫描存在问题,1. 3 12 日 CT 扫描不能完全反映 HIE 的病 理改变，需要 1 个月时复查。 2. 脑实质软化灶要在发病后23周才出现 3. 重症HIE的脑梗死灶

6、和基底核改变要比MRI少，后者MRI阳性发现42% ，CT仅15% 。,CT 扫描存在问题,4. 早产儿 3 12日扫描不能明确 脑损害的存在，需要纠正年龄 40 周 时评估。 5. 3 12 日 CT 扫描评估预后的特异性差。,HIE 临床诊断,从 20 世纪 90 年代后 HIE 诊疗在国内已成为热点, 儿科学会 新生儿学组 在1989年 济南及 1996 年 杭州会议分别 制定及修订HIE诊断依据和分度, 积极推动 HIE 的科研、临床工作。但某些 地区和某些 单位存在 诊断过宽、诊断 不结合临床和过分依赖 CT 的问题，应引起 影像科、儿科及产科医师的重视,新修订的HIE临床诊断标准

7、2004.11全国新生儿学组（长沙）,临床表现 是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 1. 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心100次/min，持续5min以上；和/或 羊水III度污染) 或 者在分娩过程中有明显窒息史； 2. 出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 3分，并延续至5min时仍 5分；和/或者出生时脐动脉血气 pH 7.00； 3. 出生后不久出现神经系统症状并持续至24h 以上,如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高,新修订的HIE临床诊断标准,或减弱)，原始反

8、射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高； 4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。,HIE临床诊断,临床上 HIE 有明显的特点： 神经系统症状主要表现在：生后 12小时内出现意识状态改变，肌张力及 原始反射异常，颅内压增高、惊厥、 呼吸异常及脑干症状等。显然,缺乏神经系统症状就不能诊断为 HIE，少数一些重症窒息患儿 生后可能会有肌张力和 原始反射改变但612 小时内消失的需要观察,也不要轻易诊断,防止过宽的诊断,HIE主要临床鉴别诊

9、断,巨细胞包涵体(CMV)病 如有神经系统CMV感染应发生在孕早期，可致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟缓，脑坏死、钙化。会出现小头畸形和CT扫描在室管膜下脑室周围较多量的钙化灶等。应检测CMV感染的活动性指标如尿脱落细胞检查巨细胞包涵体；做腰穿脑脊液检查：脑脊液CMV-IgM检测，脑脊液蛋白定量增高和单核细胞计数；PCR法测 CMV-DNA等。血清 CMV-IgM 只能提示生后可能有CMV感染，不是宫内神经系统CMV感染的指标。,HIE主要临床鉴别诊断 巨细胞包涵体(CMV)病 CT特点：白质软化脑室轻度扩大、室管膜 下较多量高密度钙化点,HIE主要临床鉴别诊断,二、脑发育及脑血管

10、发育异常 巨脑回、脑梗死。,脑梗死 先天性大脑、脑血管发育异常,CT,MRI,MRI,HIE主要临床鉴别诊断,三、低血糖性脑损害 早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生，如出生时重度窒息时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。但在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点。,低血糖性脑损伤 6d CT显示顶枕皮、白质低密度 10m MRI T2加权顶枕高信号、皮质 萎缩,小脑出血,基底核出血坏死(3d),基底核出血坏死（28d),鉴别诊断,外部性脑积水,脑 萎 缩,硬膜下积液,鉴 别 诊 断,脑萎缩 外部性脑积水 硬膜

11、下积水 部位 全部 前半部 前半部或全部 脑沟回形态 深宽城垛样 浅宽花瓣样 平 脑实质改变 有 无 无 脑室扩大 无或明显 轻度 无 头围 正常或小 增大 可增大 预后 差,智力低下 良好 1岁左右消失 脑瘫,HIE治疗,治疗原则 1 尽早识别处于中重度 HIE患儿。 2 维持脑足够的灌注。 3 对抗缺氧缺血性瀑布，改善正在进 行的脑损害过程。,三 维 持,维持充分通气及时纠正低氧血症及 高碳酸血症 维持心率、血压在正常范围以避免 影响心输出量和脑灌注量 维持正常血糖及电解质平衡,三 控 制,控制惊厥：首选苯巴比妥 控制脑水肿：早期使用甘露醇 控制和缓解脑干症状：合理使 用纳络酮,HIE治疗

12、,脑代谢激活剂及保护剂 脑活素 5ml/d 胞二磷胆硷 100mg/d 1、6二磷酸果（FDP)250mg/kgdx7d 复方丹参 2ml4ml/d 神经节苷酯 （GM1) 20mg/d （以上五者任选一种） 疗程：中度HIE 1014天，重度 2028天,HIE治疗,目前还存在有争议的治疗： 1. 纳洛酮：国外主要用于新生儿窒息复苏时 母亲在分娩前4小时内用过麻醉剂的新生儿经正压通气30秒后仍呼吸抑制者； 国内则有主张治疗 由于脑干受损 所致的中枢性呼吸衰竭。但很多单位应用不讲指征, 不论 HIE 的病情程度轻重 均加用纳洛酮，以致造成临床上滥用现象。缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗

13、速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为 是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮可引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。,HIE治疗,2. 高压氧：新生动物的实验研究证实,高压氧(HBO)能增加氧在脑中弥散，从而减轻脑水肿、调节脑代谢及抑制细胞凋亡的发生。但HBO的临床应用存在相当大的分歧，2个关键问题限制其临床应用。 （1）氧毒性：尤高压（ 3TAT）及长期应用时可通过脂质过氧化物的产生和脑血管收缩对CNS产生不利的影响，也不能排除长期治疗时高氧引起视网膜病变的可能性；（2）治疗的时间窗：HBO 治疗的目标不是缺血灶中心，而是周围半影区

14、可存活的无功能的神经细胞，应与其他神经保护措施一样， 应在缺氧缺血/再灌注后的 6 小时之内。,HIE治疗,3. 神经营养/生长因子： 应用外源性 神经营养/生长因子改善神经细胞周围环境、抑制细胞凋亡、 维持细胞成活、 促进受损细胞的修复和再生的研究 已日益受到重视。 其中研究较多的是 碱性成纤维 细胞生长因子（BFGF）和胰岛素样生长因子（IGF-1） 但由于此类药物 分子量很大， 能否通过血脑屏障到达病变部位 存在较大的争议；无静脉途径给药也限制其临床使用。,HIE治疗,4. 糖皮质激素 激素在脑创伤或缺氧缺血损害 治疗中是无效的。 在未成熟动物 实验研究 中已显示 与对照组比较，小剂量

15、地塞米松 (4 mg/kg) 不能减轻 脑损害的程度，而大 剂量(40mg/kg)却增加死率给窒息新生儿 静脉注射地塞米松4mg并不改善脑灌注压 结论：不宜使用,HIE:新生儿期后治疗,治疗对象：有下列情况者需新生儿期后继续治疗，以防止产生神经系统后遗症 1 治疗至1528天神经症状仍未消失； 2 NBNA 1528天仍 35分，脑电图仍有异常波形； 3 生后 1 个月复查CT、B超或MRI有脑软化、梗死、基底核及脑萎缩等病变 4 第2、3月时不能直立抬头，手不灵活,HIE:新生儿期后治疗,不会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢 进、踝阵挛阳性等异常体征 治疗方法：脑活素 5ml / 日或GM120mg/d或加复方丹参 46ml静脉滴注，