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1、第九章 生命体征的观察与护理,一、体温的观察及护理 二、脉搏的观察及护理 三、呼吸的观察及护理 四、血压的观察及护理,体温的观察与护理,一.正常体温的生理变化 (一)体温的产生及生理调节 (二)正常体温及生理变化,正常体温: 口腔36.337.2 -平均37.0 直肠36.537.7 -平均37.5 腋下36.037.0 -平均36.5,生理变化 昼夜 药物 年龄 其他 性别 活动,异常体温体温过高,发热：致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍,导致体温超出正常范围。 体温的恒定是受体温调节中枢调定点的控制，当细菌、病毒等致热原的作用下，使体温中枢功能障碍，致体温调节中枢的调定点上移，产热
2、增多、散热减少，致体温升高。,发热程度的判断(口温),低热37.338.0 中度热38.139.0 高热39.141.0 超高热41.0以上,发热的过程及症状,体温上升期: 产热散热 病人表现为:畏寒、皮肤苍白、无汗、皮温下降 高热持续期: 产热=散热 病人表现为:颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少 退热期 : 散热产热 病人表现为:大量出汗和皮肤温度下降,容易引起虚脱和休克,热 型,稽留热:体温持续在39.040.0左右,24h波动不 超1.0.见于伤寒、肺炎球菌性肺炎 弛张热:体温在39.0以上,24h温差在1.0以上. 见于败血症、风湿热、化脓性疾病 间歇热:高热与正常
3、体温交替有规律地反复出现. 见于疟疾 不规则热:体温在24h中变化不规则,持续时间不 定.见于流行性感冒、肿瘤性发热.,(2)Remittent fever 弛张热,体温在39.0 以上, 但波动 幅度大, 24小时体温差在1.0 以 上。最低仍高于正常水平。,(3) Intermittent 间歇热,常见于 疟疾,(4)Irregular fever不规则热,体温在一天内变化不规则, 持续时间不定,常见于,流行性感冒、肿瘤性发热,4、Nursing the client with fever,(1) 观察,T、P、R、Bp及面色等,测量：一次/4小时，体温恢复正常三天后二次/曰,(2) 保暖
4、,(3) 降温,物理降温,39.0 头部冷敷,39.5 酒精擦浴,无论采取药物或物理降温, 均应30分钟后测体温一次,体温过高病人的护理,心理护理 密切观察 注意保暖 降温 补充水分和营养 口腔护理 皮肤护理 卧床休息,体温过低,病人表现为:躁动、嗜睡、甚至昏迷,心跳、呼吸减慢、血压降低,颤抖、皮肤苍白、四 肢冰冷. 护理措施: (1)注意观察 病人的生命体征 和病情变化 (2)采取适当的保暖措施 (3)随时做好抢救工作,测量体温的注意事项,根据病情选择合适的测温方法 进食、饮水或面颊部热敷，坐浴或灌肠等应间隔30分钟后测量 测口温时，如病人不慎咬碎体温计时,应立即清楚玻璃碎屑,然后口服蛋清液
5、或牛奶以延缓汞的吸收 婴幼儿、重病人等测温时，应有专人守护。 体温和病情不符：床旁监测或肛温、口温对照复查。 甩体温计用碗部力量;切忌把体温计放在热水中或沸水中,以防爆裂.,体温计的清洁消毒及检查法,消毒液：70乙醇、1过氧乙酸或其它，有盖容器浸泡，消毒液每天更换，容器、离心机每周消毒。 1.口表、腋表消毒法:用后即浸泡于消毒液中，30min后取出，放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，冷开水冲洗，消毒纱布擦干存于清洁盒内。 2.肛表消毒法:消毒液纱布将肛表擦净,再按上法另行消毒。 体温计甩至35以下，同时放入40的温水中，3min取出检视。相差0.2以上或汞柱裂隙不再使用。,脉搏的评估及
6、护理,一.正常脉搏的生理变化 (一)脉搏的产生 (二)正常脉搏及其生理变化 脉率:与年龄.性别.体型.活动.情绪 脉律 脉搏的强弱 A管壁的情况,正常脉搏 脉率:60100次/分 脉律：跳动均匀、间隔 时间相等 脉搏的强弱 动脉壁的情况,异常脉搏 频率异常 速脉:100次/分 缓脉:60次/分 节律异常 间歇脉 二联率、三联率 绌脉 脉搏强弱异常：洪脉、细脉 动脉管壁的异常,测量脉搏的注意事项,不可用拇指诊脉？ 如病人有剧烈运动，紧张，恐惧，哭闹，应安静休息20-30分再测？ 为偏瘫病人测脉搏时，应选健侧肢体？ 测脉搏时，应同时注意脉搏的节律，强弱等情况。,血压的观察与护理,一、正常血压的生理
7、变化 （一）血压的形成 （二）影响血压的因素 （三）正常血压及生理变化,在一个心动周期中，动脉血压随心脏的收缩和舒张而发生规律性的波动。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受的压力最高，为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受的压力最低，为舒张压；收缩压和舒张压之差称为脉压差。,正常血压 成人在安静时:收缩压为90139mmHg,舒张压6089mmHg,脉压差3040mmHg. 生理性变化 年龄和性别 昼夜和睡眠 环境 部位 体位 其他,异常血压,高血压:收缩压140mmHg,和(或)舒 张压 90mmHg 低血压:收缩压90mmHg.舒张压 60mmHg 脉压差增大
8、或降低,异常血压的护理,密切观察病情 休息与活动 饮食 环境 健康教育,血压的测量,体位？ 袖带如何缠绕？ 打气到多少？ 放气速度？ 准确读数，收缩压？ 收拾血压计，如何防止水银漏出？ 记录方法,测量血压的注意事项,四定:定时间、定部位、定体位、定血压计 测量时应选择患者的健侧 排除影响血压的外界因素 若发现血压异常或听不清,应重复测量,呼吸的评估及护理,一、正常呼吸的生理变化 二、异常呼吸的观察与护理 三、呼吸的测量 四、维持呼吸功能的护理技术 五、吸氧法,正常呼吸 成人约1620次/分,幼儿成人老人,女性男性 异常呼吸 频率异常 呼吸增快 : 24次/分 呼吸缓慢 : 10次/分 节律异常
9、 潮式呼吸 间断呼吸,异 常 呼 吸,深浅度异常 深度呼吸 浮浅性呼吸 音响异常 蝉鸣样呼吸 鼾声呼吸 呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,正常呼吸：1218次/min,呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：10次/min，麻醉剂过量、颅内压增高,正常呼吸,呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度紧张,正常呼吸,呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）,正常呼吸,呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等,潮式呼吸（Cheyne-Stokes respitation）：周期性，约30120s,间断呼吸（
10、Biots respiration）： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现。 发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严 重，多在临终前出现。 常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭,叹息样呼吸（sighing respiration） 在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声 发生机理：一般为呼吸功能性改变 常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者， 也见于临终患者。,测量呼吸的注意事项,1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。 2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。 3. 呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。 4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,
