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1、损伤病人的护理,损伤是致伤因素作用于机体，引起组织破坏和生理功能障碍的统称。,按致伤因子的不同,机械性损伤,物理性损伤,化学性损伤,生物性损伤,平时多见的是机械性因子作用所致的损伤，又称创伤,病因及发病机制,创伤的类型,按致伤原因分类,锐器,刺伤、切割伤、穿透伤等,钝性暴力,挫伤、挤压伤等,切线动力,擦伤、裂伤、撕裂伤等,枪弹,火器伤等,利于评估伤后的病理变化,按受损部位及组织器官分类,颅脑损伤,胸部损伤,腹部损伤,盆腔损伤,肢体损伤,利于判断重要脏器的损害和功能紊乱,按皮肤完整性分类,闭合性损伤：皮肤、粘膜保持完整者 (挤压综合征),开放性损伤：皮肤、粘膜有破损者,利于了解创伤部位有无污染,
2、按病情轻重分类,轻度：组织创伤小，全身反应轻，可自行修复,中度：组织创伤较大，全身反应明显，多需治疗,重度：组织创伤重，有严重并发症，处理不及时有生命危险,利于区分组织器官的破坏程度及对全身的影响大小,病理生理,创伤性炎症反应,组织修复反应,局部反应,全身反应,有利于创伤组织修复,有利于维持内环境稳定,纤维蛋白填充,细胞增生,组织塑形,伤口愈合类型,一期愈合：又称原发愈合，是指伤口组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，缝合后顺利愈合。,二期愈合：又称瘢痕愈合，组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合,局部因素：1、细菌感染；2、创口
3、内异物； 3、血运障碍；4、伤口特点。 全身性因素： 1、年龄；老年人血液循环差、合成能力减弱 2、慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等 3、营养状况； 4、免疫力低下 5、药物：大量应用抑制细胞增生类药物（皮质类固醇）,影响伤口愈合因素,身心状况,局部表现,创伤后细胞失活、出血、凝血,炎症介质释放,局部充血渗出,疼痛肿胀,功能障碍,伤口或创面,清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口,污染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口,感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等,伤口并发症：伤口出血，伤口感染，伤口裂开,伤口并发症,1、伤口出血：创伤后48h内的继发性
4、出血 2、伤口感染：化脓性感染最常见 主要症状是持续性炎症反应 3、伤口裂开：未完全分离和全层完全分离,全身表现,创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化。,体温升高：不超过38.5,生命体征的改变：心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快,其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等,并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭MODS,辅助检查,实验室检查,血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析,影象学检查,X线、CT、MRI等,试验穿刺,胸腔穿刺腹腔穿刺 留置导尿管,其他检查,疼痛 与
5、局部受伤及创伤性炎症反应有关 组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关 体液不足 与组织出血、体液丢失有关 躯体移动障碍 与肢体受伤、组织结构破坏有关,护理诊断,有感染的危险 与伤口沾染、异物存留、机体免疫力低下有关 体温过高 与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关 组织灌注量改变 与伤后失血、失液，神经系统受强烈刺激导致有效循环血量减少有关 恐惧 与精神受强烈刺激、机体创伤有关,护理诊断,护理措施,处理原则是抢救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能,必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等,急救,救治工作原则：保存生命，恢复功能，顾全解剖完整性,
6、1、抢救生命 2、判断伤情 3、呼吸支持 4、迅速有效止血 5、循环支持 6、严格包扎、封闭体腔伤口 7、妥善固定骨折与脱位 8、安全转运患者,软组织闭合性创伤的护理,观察病情,局部制动：抬高患肢；复位固定,配合局部治疗：小范围软组织挫伤，早期先冷敷，24小时后可予热敷,促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼,开放性伤口的处理,清洁伤口：消毒后直接缝合，达到一期愈合,沾染伤口：尽早行清创术，后立即缝合或延期缝合，争取一期愈合,感染伤口：经引流、换药和肉芽组织形成，达到二期愈合,术后护理,密切观察病情,支持疗法,预防感染,心理护理,功能锻炼,蛇咬伤,毒蛇,神经毒:金环蛇、银环蛇、海蛇,血液毒：竹叶青
7、、五步蛇,混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇,有毒蛇和无毒蛇的区别,毒蛇,头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明；被咬伤处皮肤可留下一对大而深的牙痕，有时有3个或4个牙痕,无毒蛇,头部呈椭圆形，色彩斑纹一般不鲜明，无毒牙；牙痕小，呈锯齿状,身心状况,局部创面：牙痕、疼痛、肿胀等,全身反应：全身中毒症状,不同蛇毒的中毒症状,神经毒：又称“风毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。局部症状较轻，全身症状出现相对较迟,血液毒：又称“火毒”，有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的症状出现较快且严重,混合毒：又称“风火毒” ，局部症状明显，全身症状发展也较快,处理原则,急救处理,伤口处理,全身处理,缚扎,冲洗,
8、排毒,伤口湿敷和外服药物,局部组织疗法,解毒治疗,预防感冒,重症患者治疗,1、稳定患者情绪：解释，安静休息，严禁走路活动 2、减少蛇毒吸收：就地取材缚扎伤口上端5-10cm处 3、伤口排毒：冲洗伤口 抽吸排毒 4、局部降温：减轻疼痛、减少毒素吸收和降低毒素 活力。 5、转运患者：保持伤口与心脏高度平行，不宜抬高 患肢。,现场急救,烧伤,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害,通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤,病理生理变化,病理改变的决定因素,热源温度,受热时间,病人机体条件,烧伤分期,急性
9、体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收,感染期,修复期,身心状况,烧伤 严重 程度,烧伤面积,烧伤深度,烧伤面积的估计,中国新九分法,手掌法,注意： 0 烧伤不计算面积,中国新九分法,口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21,手掌法,伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%,烧伤深度的判断,三度四分法,0 烧伤, 0烧伤, 0烧伤, 0烧伤,烧伤严重程度的分类,轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤,特重度烧伤,吸入性损伤,轻度烧伤部位在咽喉以上,中度烧伤部
10、位在支气管以上,重度烧伤部位在细支气管,皮肤完整性受损 与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关 体液不足 与大量体液渗出、血容量减少有关 疼痛 与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关 营养失调（低于机体需要量） 与机体处于高分解状态，摄入量不足有关 自我形象紊乱 与创面烧伤，外表形象及肢体功能改变有关 躯体移动障碍 与肢体烧伤、功能改变有关 恐惧 与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关 有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关,护理诊断,护理措施,现场急救,迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送,补液治疗,对于烧伤后的患者，监
11、测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感
12、觉消失。问： 1.烧伤深度及面积是多少？ 2.休克期第一个24小时的补液总量，晶体液、胶体液及水分各为多少，液体如何分配？,病例,度烧伤面积为3%,浅度烧伤面积为39%,度烧伤面积为11%,度烧伤总面积为50%,烧伤创面处理,创面初期处理：又称烧伤清创术,有休克病人暂不清创，先纠正休克再清创,创面包扎或暴露,包扎疗法,适应症：肢体的浅度烧伤、躯干的小面积烧伤,方法和注意事项：内层药液纱布一层，外层23cm厚敷料，由远而近包扎，露出肢端、均匀加压，经常检查，及时处理,暴露疗法,适应症：大面积、头面部、会阴部及度创面保痂,方法和注意事项：将病人置于干净、空气消毒的病房（室温2832，湿度70%左右），所用物品均需消毒，外涂药物，及时清除分泌物，创面不受压或减少受压，定时翻身，注意观察创面、体温、WBC,去痂和植皮,感染创面的处理,一般选用湿敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法,全身性感染的防治,是当前大面积烧伤死亡的主要原因,严重病人，可先选一种第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛）和一种氨基甙类抗生素联合使用，待获得细菌培养和药敏结果后再调整,当创面污染较重或浅度烧伤面积5%以上者，应使用破伤风抗毒素,注意：当烧伤创面出现紫黑色出血性坏死斑时，应考虑为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染的征象,
