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1、1,第八章 生命体征的评估与护理,Assessment and Care of Vital Signs,湖北医药学院护理学院 肖娟,T,生命体征 Vital signs,体温 Temperature,脉搏 pulse,呼吸 respiration,血压 blood pressure,P,BP,R,生命体征 (vital signs),教 学 内 容,第一节 体温的评估与护理 第二节 脉搏的评估与护理 第三节 血压的评估与护理 第四节 呼吸的评估与护理,4,第一节 体温的评估及护理,Assessment and Care of Temperature,第一节 体温的评估与护理,教学内容 一、正常
2、体温及其生理变化 二、异常体温的评估及护理 三、体温的测量,学 习 目 标,掌握: 1、体温的概念及评估 2、几种常见热型的概念 3、体温过高的护理 4、测量体温的操作要点,熟悉： 1、正常体温及其生理变化 了解： 1、体温的形成 2、产热与散热的过程,相 关 知 识,体温 (temperature) 体表温度（shell temperature）：机体表层部分的温度，主要包括皮肤、皮下组织、肌肉等部位的温度。 体核温度（core temperature）：机体核心部分的温度，主要指心、脑、肺、腹腔脏器的温度。,体温（body temperature）：是指机体核心部分的平均温度。但不易测量，
3、临床常以口腔、直肠、腋窝处温度代表。,（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化分解而产生,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50%,热能,维持体温,50%,一、正常体温及其生理变化,几种组织器官在不同状态下的产热情况 产热量 组织、器官 占体重% 安静状态 运动或劳动 脑 2.5 16 3 内脏 34 56 22 骨骼肌 40 18 73 其他 23.5 10 2,（二）产热与散热,产热(heat production),一、正常体温及其生理变化,基础代谢活动 骨骼肌运动 食物特殊动力作用 寒战产热和非寒战产热,寒冷环境下
4、,（二）产热与散热,一、正常体温及其生理变化,产热(heat production):化学方式,散热 (heat loss):物理方式 散热途径：皮肤（占90%） 呼出气体、排泄物占少部分 散热方式：辐射(radiation)（60%） 传导(conduction) 对流(convection) 蒸发( evaporation ) ：不感蒸发、发汗,当环境温度皮肤温时，蒸发是机体唯一有效的散热方式,（二）产热与散热,一、正常体温及其生理变化,自主性调节（autonomic thermoregulation）： 在体温调节中枢的作用下，通过对产热和散热过程进行调节，从而维持体温的相对恒定。 通过
5、温度感受器及体温调节中枢调节。 行为性调节（behavioral thermoregulation）： 机体有意识地通过改变行为活动而调节产热和散热的方式 。,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,1. 温度感受器(thermoreceptor) 外周温度感受器：皮肤、黏膜、腹腔内脏等。 游离神经末梢 （冷、热感受器） 中枢温度感受器：脊髓、延髓、下丘脑、脑干网状结构 热敏N元：局部脑温放电频率 冷敏N元: 局部脑温放电频率,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,3.体温调定点学说 (set-point theory)： 调定点(set-
6、point)：热敏和冷敏神经元放电水平决定位于PO/AH，正常情况下，调定点值设定约为37，偏离0.1时，引起热、冷敏神经元放电改变 例如： 37热敏神经元放电散热体温不致过高 产热 37冷敏神经元放电散热体温不致过低 产热,（三）体温的调节,一、正常体温及其生理变化,1.体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（）,换算公式 =9/5+32 =（-32）5/9,（四）体温的生理变化,一、正常体温及其生理变化,成人正常体温范围及平均值,2.体温的正常范围,（四）体温的生理变化,一、正常体温及其生理变化,影响因素,一般波动范围不超过0.51.0,年龄,性别,昼夜,药物,活动,3.生理变化,其他,（四）
7、体温的生理变化,一、正常体温及其生理变化,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高,(Elevated temperature),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热 (hyperthermia）,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-概念,发热(fever)：由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致调节性体温升高。 过热（hyperthermia）：调节点未移动，体温调节障碍、散热障碍、产热器官功能异常等所引起的被动性体温升高。,一般：腋温37或口温37.3 ，一昼夜温差1即称为发热,低热 中等热 高热 超高热,37
8、.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上,人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-临床分级,以口腔温度为例,1.体温上升期,特 点：产热散热(冷、干) 上升形式： 骤升：见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升：见于伤寒等 临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-发热过程,特 点：产热=散热（热） 临床表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。,2.高热持续期,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-发热过程,特 点：散热产热（汗）
9、退热方式：骤退和渐退 临床表现：大量出汗 皮肤湿冷,3.退热期,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-发热过程,25,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,稽留热,体温持续在3940，达数天或数周，24h波动范围不超过1。见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,（constant fever）,驰张热,体温在39以上,24 小时内温差达1以上,体 温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、 化脓性疾病,(remittent fever),二、异常体温的评估及护理
10、,（一）体温过高-热型,间歇热,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,(intermittent fever),不规则热,发热无一定规则， 且持续时间不定。 见于流行性感冒、癌性发热,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-热型,(irregular fever),想一想,病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。测T39.8 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消
11、瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00体温升至39.7 。 请问：1.李某发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？ 3.请根据病人情况提出护理措施。,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,采取药物和物理降温 较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴,降 温,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,病情观察,测量体温
12、： 高热病人每4h测体温一次 体温恢复正常3d后改为每日2次 物理降温30min后测体温1次 观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状，发热的原因及治疗效果,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐,多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,38,休息及环境 口腔护理 皮肤护理,促
13、进患者舒适,1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养与水分 4.促进患者舒适 5.心理护理 6.安全护理,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高-护理,体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia) 体温不升：体温低于35,定义,散热过多 产热减少 体温调节中枢受损,临床表现,皮肤：白、紫、凉 呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷,原因,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过低,临床分级 轻度：32.135 中度：3032 重度：30 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过低,加盖衣被等 给予热饮 暖箱,1.环境护理 2.注意保暖
14、3.加强监测 4.病因治疗 5.积极指导,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过低护理,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造 口表 肛表 腋表,1.水银体温计,2.电子体温计,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造,3.可弃式体温计,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造,4.其他,前额体温计 报警体温计 远红外线测温仪 奶嘴式电子体温计,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造,1.消毒,目的：防止交叉感染 时间：体温计测量体 温后,（二）体温计的消毒和检查,三、体温的测量,常用消毒液：75%乙醇（不适宜口表）、 1%过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液,（二）体温计的消毒和检查,
15、三、体温的测量,2.检查,目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,水银自行下降，不能使用,（二）体温计的消毒和检查,三、体温的测量,体温测量的方法,1.评估,病人整体状况 测温局部情况,2.计划,护士准备 病人准备 环境准备 用物准备,情绪稳定 休息30min,三、体温的测量,3.实施,核对解释 测量体温 读数记录 整理归位,三、体温的测量,体温测量的方法,部位：水银端斜放于舌下热窝处 嘱病人闭口用鼻呼吸 勿用牙咬勿说话 测温3min 禁忌：,测口温,若不慎咬碎 立即清除碎屑 延缓汞的吸收 促进汞的排出,婴幼儿、精神异常、 昏迷、口腔疾患、口 鼻手术、张口呼吸者,腋下有汗应先擦干 水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸 测温10min 禁忌：,测腋温,腋下有创伤、手术、 炎症，腋下出汗较多 者，肩关节受伤或消 瘦夹不紧体温计者,取好体位 润滑肛表
