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1、抗菌药的不良反应及其处理,概念,肾毒性,肾毒性抗菌药 蛋白尿 管型尿 尿RBC 尿量 酸性尿转碱 尿毒症,内生肌酐清除,氮质血症,血肌酐,尿钾,氨基苷类,万古、去万古甲,多粘,两性B,毒 性,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新奈替 耳蜗毒 新 阿米、卡 妥、庆、链奈替 肾毒 新庆妥 阿米 奈替链 神经肌肉阻滞 新链卡、阿米庆、妥,肾毒性,大多给药后36d发生，停药5d内消失 或逐渐恢复 多粘菌素 用药4d内 蛋白尿、血尿 20% 用药4d内 肾小管坏死 2% 两性B 不同程度 可逆不可逆 几乎都有 万古霉素 大剂量710天后多见 5% 氨基糖苷类 用药46d 尿液可逆变化 10%,氨基糖苷类注意事
2、项,不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感 新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测 孕妇、哺乳妇避免选用 不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用 按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/31/2,1/21/5,1/51/10 严格控制口服与外用,万古霉素的特点,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗
3、效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外用,夫西地酸 Fusidic acid,杀菌剂 主要作用于G菌包括MRSA，难辨梭菌等 体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显 口服吸收好。药物分布广，脓液
4、中浓度高，但难入CSF 毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。,夫西地酸适应证,静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药 特别适用于不能耐受万古、去甲万古者 口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎,磷霉素,抗菌谱广，复盖G（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括绿脓杆菌） 抗菌活性次于青、头孢 细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染 与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用 口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高 不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障 作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用,磷霉素适应证,敏感菌轻
5、中度感染。严重感染需联合用药 不明病原菌感染 肝、肾功能不全者感染,利奈唑胺 Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,多烯类 两性B,*抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 *用于严重感染,可加5FC *分布广、血药浓度不高，难入CSF *不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性， 心毒性，神经系毒性 *剂量严格 *测验量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-
6、1mg/kg.d124月,深部真菌感染累及部位及选用药物,两性B脂质体,*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者 *不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高,表 两性霉素B不同制剂的比较,氟胞嘧啶,*主要作用隐球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好 ，入脑 *不良反应较两性B少 *单用易致细菌耐药,吡咯类,*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效 *口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全 *氟康唑入脑 *不良反应 明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸,吡咯类抗真菌药,卡伯芬净 Caspofungin,棘白菌
7、素 广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、 肺孢菌 隐球菌耐药 作用于胞壁、毒性低 可与两性B联合 T 9-11h 肾损、 轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d,肾毒性,氨苄 阿莫 利福平 间质性肾炎 一代头孢（. . .）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多
8、、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用 *除多西环素外,氨基糖甙类维持量的计算法 (按冲击量的%计算),内生肌酐清除率 给 药 期 间 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72
9、 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21,减 量 法,轻度肾功能损伤 2/31/2 中度 1/21/5 重度 1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90120 5080 1050 442 血尿素氮(mmol/l) 3.25.4 7.112.5 12.521.4 21.4 血非蛋白氮 14.325 28.642.8 42
10、.871.4 71.4 (mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl 血尿素氮值2.8mg/dl 血非蛋白氮1.4mlg/dl,内生肌酐清除率,男 ,140 年龄 血肌酐,标准体重(kg) 72,中枢毒性,青霉素 脑病，脑脊液中浓度8u/ml 亚胺培南 干扰rGABA与受体结合 环丙沙星等 眼球震颤、抽搐 普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不
11、稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + + +,厄他培南与亚胺培南的比较,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 氟哌酸 诺氟 + + + 1.6 有 口 氟啶酸 依诺 + + + 3.7 稍多 较多 口 甲氟哌酸 培氟 + + + 3.8 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 + + 5.6 较少 少 口注 环丙氟哌 环丙 + + 2.6 有 口注,神经损害、神经-肌肉接头阻滞,耳神经 听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、 多粘、米诺、氯 耳神经 前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星 视神经炎 乙胺丁醇、氯、INH ?伏立康唑 神经-肌肉接头阻滞 氨基苷、林可 生骨神经损伤 青霉素肌注,
12、肝毒性,抗结核药 磺胺药 大环内酯类 四环素类 -内酰胺类 变态反应 林可类 药物干扰 喹诺酮类,GPT,肝功能减退者抗菌药应用,凝血功能,拉氧头孢、头孢孟多 头孢哌酮 抑制肠道细菌 凝血酶元 （四氮唑） 合成VitK 出血 凝血功能 凝血酶,第三代头孢,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 + + 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 + + + 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多 他定 + + 耐 肾 免疫缺陷 者感染,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向 氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、 未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,替马沙星综合症 tema
13、floxacin,肝功能损害 溶血反应（主） 凝血功能障碍，多脏器损害 肾功能损害,喹诺酮类,儿童用药 可能影响骨、关节发育 全身用药 光敏皮炎 局部应用 过敏，加剧耐药性产生,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 氟哌酸 诺氟 + + + 1.6 有 口 氟啶酸 依诺 + + + 3.7 稍多 较多 口 甲氟哌酸 培氟 + + + 3.8 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 + + 5.6 较少 少 口注 环丙氟哌 环丙 + + 2.6 有 口注,戒酒硫样反应,头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安,伪膜性肠炎,林可类 氨苄青 艰难梭菌 毒性症状 四环素类 大便培养 大便检测肠毒素 大便涂片染色,水样腹泻，坏死肠粘膜,其他不良反应,臀部肌注青霉素 小儿类脊髓灰质炎样反应 两性霉素B静滴过快 心肌损害、室颤、心跳骤停 万古霉素 大剂量静滴青霉素 冠脉水肿、缺血、EKG变化加替、司氟、格帕沙星 QT间期延长,治疗反应,氯、四等治疗钩体病、布鲁菌病、伤寒 治疗休克 青霉素治疗梅毒、回归热 赫氏反应青霉素治疗梅毒 治疗矛盾,其他不良反应,氯霉素 婴幼儿灰婴综合征 四环素类 致黄牙、影响幼儿骨骼生长 四环素 致婴幼儿颅压增高,其他不良反应,良性颅内压升高症 婴幼儿用四环素后 前卤隆，成人颅压 发热反应 两性B，万古 心肌损害 室颤（
