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1、急性心肌梗死,郴州市第三人民医院,消化心内二区,教学要求,心肌梗死的定义 心肌梗死的发病机理 心肌梗死的临床表现及并发症 心肌梗死的治疗原则 溶栓的适应症与禁忌症及判断溶栓成功的依据 心肌梗死的护理措施,急性心肌梗死（AMI）,定义：因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭,心脏的血液供应,发病机理：,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。 1.冠状动脉完全闭塞 2.心排血
2、量骤降 3.心肌需氧需血量猛增,病理解剖：,2030分钟，心肌即可有少数坏死， 112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。 12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化， 68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。,临床表现先兆,多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。,临床表现症状,最突出的症状：胸骨后疼痛 诱因 部位 性质 持续时间及其缓解 程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，持续1-2小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大
3、汗、烦躁不安、恐惧或濒死感,临床表现症状,其他症状： 发热等全身症状 胃肠道症状 心律失常:大部分病人都有心律失常，24小时内最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 低血压、休克 心力衰竭,临床表现症状,少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。,临床表现体征,心脏体征：心浊音界可正常或增大 心率多增快 S1减弱 第三或四心音奔马律 心尖区收缩期杂音 心包摩擦音 血压：降低 其他,临床表现并发症,乳头肌功能失调或
4、断裂：造成二尖瓣脱垂及关闭不全，可诱发急性左心功能不全，最终导致死亡。 心脏破裂：少见，常在起病1周内出现 栓塞：起病后1-2周发生。主要为梗塞区附壁血栓的脱落造成。,临床表现并发症,心室壁瘤：心肌梗死后一周内出现。超声心动图见心室局部反常运动，心电图示ST段持续抬高。 心肌梗死后综合症：心肌梗死后2-4周内出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。,实验室检查,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸
5、氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,新的AMI诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,辅助检查心电图,特征性改变： 异常宽、深的Q波（坏死） ST段弓背向上明显抬高（损伤） T波倒置（缺血） 演变过程： 抬高的ST段在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波将持续存在。,定位诊断 据特征性改变，尤其是病
6、理性Q波,I、aVL高侧壁 II、III 、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,治疗院前急救,立即卧床休息，保持安静。 立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。 如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予吸氧 院前抢救的同时一定要联系专科医生，以提高抢救成功机会。,治疗一般治疗,休息：急性期需卧床一周，安静，清淡易消化食物，勿过饱，保持大便通畅，避免情绪激动等 吸氧 监护：冠心病监护病房中行心电图、血压、呼吸等监测3-5天；必要时行漂浮导
7、管监测,治疗一般治疗,镇静止痛：应尽快解除病人疼痛 常用制剂： 杜冷丁：50-100 mg，肌注，每4-6小时重复； 吗啡：5-10 mg，肌注或静注，每4-6小时重复 注意呼吸及血压 硝酸甘油或消心痛含服，2小时一次,治疗再灌注心肌,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能,1.溶栓治疗,溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 溶栓常用药物及用法 尿激酶：静脉给药，150200万 U，30min内滴注完。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药， 先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完。
8、,2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),经皮冠状动脉成形术（PCI） 时间：持续性胸痛发作6小时以内. 通过介入手段使闭塞的血管再通，主要包括PTCA及支架术,治疗其他治疗,.消除心律失常 .控制低血压、休克 .治疗心力衰竭 .其他治疗,溶栓适应症,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁 发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,溶栓禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时
9、间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,心肌梗死护理：,入院后，立即入住心脏重症监护病房（CCU），绝对卧床、限制活动、给予吸氧、建立静脉通路，实施重症监护，包括持续心电、血压、血氧饱和度监测等，静脉、口服给药、抽血，配合医生做
10、好急救治疗。,护理措施：,给氧：根据病情选择氧流量。 心理护理：消除恐惧，保持平稳情绪。解释疾病过程与治疗，取得配合。工作应紧张有序，忙而不乱以避免带给病人不信任感和不安全感。监护仪消音，以免影响病人休息，不安者可肌注安定使病人镇静。 止痛护理：遵医嘱用吗啡或哌替啶，硝酸酯类。,饮食、活动与休息：低盐、低脂、高维生素、清淡易消化的流食或半流质，少食多餐，不宜过饱；24h内必须绝对卧床休息，病情稳定者逐渐过渡为床上床边病室内走廊，循序渐进，特别是介入术后，能促进再灌注血管血液循环及侧枝循环的建立。 保持大便通畅，做好排便护理。适当使用缓泻剂，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担；,对拟行“溶栓治
11、疗”的患者，评估有无溶栓禁忌症。立即准备溶 栓药物，建立良好的静脉通路，观察并记录溶栓治疗过程中的 病情变化，注意有无出血、再灌注心律失常等并发症，备好除 颤仪、抢救车，护士能识别致死性心律失常。 对拟行介入治疗的患者，尽快给予术前准备，口服负荷量抗凝 药物、急查血实验室检查、给予患者必要的心理护理、与导管 室联系、安全送入导管室后，护士要根据患者冠脉病变的程度 及危险因素，预测可能会出现的并发症，提前采取有所侧重的 护理干预措施； 患者介入治疗手术后，实行介入术后护理常规。,病情观察：生命体征、心率、心律、心电、症状、尿量、药物疗效及不良反应等。 基础护理和生活护理。 健康教育。,想一想 考一考,1.心肌梗死最突出的症状是 2.心肌梗死的心电图特征是、 3.判断溶栓是否成功的依据有哪些？ 4.心肌梗死的护理措施有哪些？,谢谢！,
