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1、循环系统疾病护理,山西省人民医院心内二区 张志霞,循环系统疾病常见症状体征,心源性呼吸困难 心源性水肿 胸痛 心悸 心源性晕厥,学习内容,病情观察 用药护理,病情观察,生命体征观察 呼吸频率、节律、深度、血氧饱和度、肺部呼吸音 脉率、脉律，心率、心律 血压,病情观察,评估心脏功能 水肿、体重的变化 消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐 少尿及肾损害症状 呼吸困难伴随的症状,心电监护观察,心电监护发现下列心电变化应立即报告医生： 频发室早、多源室早、成对室早、R-on-T型室早 陈发性或持续室性心动过速、尖端扭转性室速 过缓的心率（45次/分）、窦性停搏、度型或房室传导阻滞、Q-
2、T间期延长,在心电监护中需要紧急处理的心律失常,窦性心动过缓或窦性静止伴低血压。 II 一III 度房室传导阻滞伴心脏或脑缺血症状。 心室率快的心房扑动或心房颤动。 室上性心动过速伴低血压。 复杂性室性早搏。 室性心动过速。 心室扑动或心室颤动,恶性心律失常,当心律失常严重影响血流动力学，或由于各种因素致心电不稳定，使某些原来并不影响血流动力学的心律失常进一步恶化。患者有严重症状，甚至危机生命，需要迅速积极抢救治疗。 动态监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常.,恶性心律失常常见类型,危险性室性早搏，如：R-on-T型室早 室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心
3、衰竭 尖端扭转型室性心动过速 严重传导阻滞 病态窦房结综合征,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,窦性停搏,ECG主要表现： 1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正 2、窦性停搏（2秒） 3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变） 4、慢-快综合征,病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome, SSS）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）
4、听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） QRS波群形态,度： 症状:阿-斯 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,当发现快速心率时要学会鉴别,频发室早？（心律不齐，间断宽QRS波） 室速？（宽QRS波，心率140次/分） 室颤？（无心率显示，阿斯综合征） 快室率房颤？（房颤波，心室率心率100次/分，心室律绝对不整齐）,当发现慢速心率时要学会鉴别,室性逸搏心律 （心率40次/分，阿斯综合征
5、） 传导阻滞（度） （心率50次/分，心房率与心室率分离,护士发现心率慢时该做什么,观察病人情况，如果病人有症状或心率50次/分要通知医生。 如果发生室性逸搏心律，病人出现阿斯综合症时，要配合医生迅速进行抢救！ 观察病人病情，做好重症护理记录。,护士发现室速时该做什么？,迅速建立有效的静脉通路，确保各种抢救药物的使用。 注意药物的使用方法。 护士动作要迅速而不慌乱。,护士发现室颤时该做什么？,观察病人情况，采取初步的急救措施。 迅速建立有效的静脉通路，确保各种抢救药物的使用。 保证有效吸氧，根据病情采用无创面罩给氧，或直接气管插管； 观察病人病情，做好重症护理记录。,心 脏 骤 停 分 类,1
6、 心室颤动,最常见（7784%） 常见于急性心肌梗死和急性心肌炎其心脏应激性好，复苏成功率高,心 脏 骤 停 分 类,2 心搏停顿,较常见（1626%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降低，复苏成功率低 心室肌完全处于静止状态，心电图呈一直线,心 脏 骤 停 分 类,3心电机械分离,极少（58%） 常为终末期心脏病，心泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难,心 脏 骤 停 病 理,导致冠心病猝死的三大因素：,1、冠状动脉粥样硬化 2、冠状动脉血栓形成 3、冠状动脉痉挛 *,* 75% 患者二支冠脉狭窄75以上,心脏骤停后立即进行心肺复苏,抢救心脏骤停的最佳时机为心脏停搏后04mi
7、n 大量实践表明，1min内复苏成功率接近100% 4min内复苏成功率约64% 46min复苏成功率10% 超过6min者存活率仅4% 10min以上进行复苏者，几乎无存活可能。,2010新指南的主要改变,继续强调高质量的心肺复苏,心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B,生存链中添加第5个新环节强调心脏骤停后治疗,新增两个部分：“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”,4,1,2,3,根据29个国家的356名复苏专家经过36个月的分析、讨论。 对277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据的总结。,继续强调高质量的心肺复苏,2010新,2005旧,按压速率至少为100次/分 保证每次按压
8、后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,以每分钟大约100次 的速率按压,更改的理由,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。 给予更多的按压可以提高存活率。 不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。,继续强调高质量的心肺复苏,2010新,2005旧,成人胸骨按下至少5厘米； 婴儿和儿童的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之 一（婴儿大约为4厘米， 儿童大约为5厘米）,成人胸骨按下约4至 5厘米； 婴儿和儿童将胸部按下 胸部前后径的三分之一 或一半,更改的理由,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，
9、所以现在只给出一个建议的按压幅度。 研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。 05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部,新指南更强调胸外按压,2010新,2005旧,对经过培训以及未经 培训的施救者，都要强 调胸外按压 未经培训的施救者实 施单纯胸外按压的（ 仅按压）心肺复苏 医务人员仍建议同时 给予按压和通气,没有针对经过培训 和未经过培训的施 救者给出不同建议,心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B,2010新,2005旧,胸外按压 开放气道 人工呼吸,胸外按压,评估呼吸 开放气道,人工呼吸,更改的理由,更改的理由,。,更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！,
10、取消“看、听和感觉呼吸”,2010新,2005旧,取消程序中在开放 气道后“看、听和 感觉呼吸”一评估 环节”,“看、听和感觉呼 吸”用在开放气道 后评估呼吸,更改的理由,通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏，从按压开始（C-A-B 程序）。 检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道开放，施救者进行 2 次人工呼吸并开始按压。,生存链中添加第5个新环节,成人生存链 1.立即识别CA并启动急救系统 2.尽早CPR，并强调胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗,培训、实施和团队,主要讨论
11、有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。,进一步强调团队形式给予心肺复苏,医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作 例如: 一名施救者立即开始胸外按压， 另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,迅速建立抢救小组,一般由6人组成： 第1位，负责整个抢救复苏的指挥工作 第2位，负责施行胸外及胸内心脏按压及电击除颤等重要救治措施 第3位，保持患者呼吸道通畅，实施人工呼吸，给予氧气吸入或简易呼吸器辅助呼吸 第4位，作专人护理，密切观察，保持静
12、脉输液的通畅，保证药品的顺利给入 第5位，详细记录抢救过程、病情变化、患者T、P、R、BP等生命征的记录 第6位，负责联络、召集、调动急救人员参加抢救及配备有关急救设备等外勤工作 即使现场仅1人存在，也应立即实施复苏抢救，同时派人通知医生，切不可抛开危险中的患者寻找上级医生或建立复苏抢救小组后进行抢救，以致耽误抢救时间,负责指挥抢救,气道管理,胸外心脏按压,液路管理 生命征观察,负责抢救车 抽取药液 记录抢救经过,外勤联络 人员召集 仪器准备,对实施抢救护士的要求,1、必须切实掌握本病的诊断技术； 2、必须熟悉抢救的各种步骤、有关药物的应 用及机制； 3、必须有分析心电图的能力。 只有具备了这
13、3个必须，才能担当起第一 救护者及初期复苏抢救工作的重任。,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点 信息：患者有无反应以 及有无呼吸或呼吸是否 正常,如果医务人员在10秒钟内 没有触摸到颈动脉搏动， 立即开始心肺复苏并使用 AED,施救者应同时获得两点 信息,电击治疗主要更改,2010新,2005旧,对于婴儿（1岁以下）， 建议使用手动除颤器。 如果没有手动除颤器， 需要儿科型剂量衰减AED。 如二者都没有，可以 使用普通AED,1-8岁儿童除颤应使用 儿科型剂量衰减AED 1岁以下婴儿不建议 使用AED,提示：儿童使用 AED（包括婴儿）,更改的理由,无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低
14、能量剂量和上限剂量。 研究证明4J/kg以上（最高9J/kg）可以为在儿童心脏骤停中应用，无明显副作用。 已成功将相当高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显副作用。,电击治疗主要更改,2010新,2005旧,使用2-4J/kg的剂量作 为初始除颤能量 为方便培训可使用2J/kg 为首剂量。 对后续电击能量应至少 为4J/kg并可考虑使用更高 能量，但不超过10J/kg 或成人最大剂量。,除颤的首剂量是2J/kg。 第二次及后续是4J/kg。,目前尚不确定最佳 除颤剂量,植入式心律转复除颤器患者的体外除颤电极位置,2010新,2005旧,放置电极片或电极板位 置不要导致除颤延误。
15、应避免将电极片 直接放在植入装置上。,放置的电极片应距离 该设备至少2.5厘米。,更改的理由,电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障。 单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆，妨碍心室颤动检测，进而妨碍给予电击。 电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤。,院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED（如果有） 对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。 但对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,先给予电击与先进行心肺复苏,根据
16、血氧饱和度调整吸氧浓度,2010新,2005旧,未提供有关取消吸 氧的具体信息,在恢复自主循环后，将吸氧 浓度调整到需要的最低浓度， 实现动脉氧合血红蛋白饱和 度94% 饱和度为100%时，通常可以 取消给予吸氧，前提是饱和 度94%。,更改的理由,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。 近期研究表明恢复自主循环后组织内氧过多，会产生有害影响。 氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应肺泡-动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,有关心肺复苏的其它注意事项,给药方式选择问题？ 静脉给药 近心端静脉给药 气管内给药 肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮可经气管内给药。离子化药物如氯化钙。 碳酸氢纳不能经此途径给入。利多卡因用蒸馏水稀释，其余药物用生理盐水稀释。一般认为气管内给入的总液量成人不超过10ml，婴儿不超过5m1。 骨髓内输液
