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1、急性心肌梗死的护理,心内一/CCU,内 容,1 急性心肌梗死的定义 2 急性心肌梗死的发病机制 3 急性心肌梗死的病因 4 临床表现 5 治疗 6 护理,2007年著名相声演员侯耀文死于,2005年著名小品演员高秀敏死于,2006年一代相声宗师马季死于,急性心肌梗死的定义,Acute myocardial infarction,定义 ：冠脉病变基础 冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久缺血 心肌坏死,冠脉很生气 后果很严重,心肌梗死的发病机制,管腔狭窄 阻塞,冠状动脉粥样硬化,血管痉挛,心肌缺血缺氧,心肌梗死,男性40岁以上,缺少体力活动,吸烟,压力,肥胖,心肌梗死的病因,吸烟,体力劳动,情
2、绪 激动,饱餐,寒冷,心肌梗死的诱因,一、先兆（心绞痛发作性质改变） 二、症状 1 疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于20min 2 全身症状 坏死物质吸收所致 3 胃肠道症状 迷走神经受刺激 4 心律失常 发生率75%95%，室性早搏最常见 5 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40% 6 心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉,急性心肌梗死的临床表现,2.1 疼痛 是最先出现的症状，多无明显诱因，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部
3、、被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至颈部、背部上方，被误认为骨关节痛或牙痛.,2.5 休克 低血压和休克疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa（80mmHg），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则为休克表现。休克多在起病后数小时1周内发主。 2.6 心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生 ，或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。,2.2 全身症状有发热、心动
4、过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周左右。 2.3 胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重症者可发生呃逆。 2.4 心律失常 见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以开始24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状,体征 心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10%20%病人在发病23天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。,急性心肌梗死的临床表现,AMI 实验室检查,1 心电图,特征性改变 动态改变 定位
5、诊断,2 血清心肌坏死标记物增高 3 冠脉造影,主要根据ST段变化出现的导联确定梗死部位,广泛前壁：V1V6导联，也可波及I、aVL导联 前间壁：V1、V2、V3导联 心尖部：V4导联，也可波及V3、V5导联 前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联 高侧壁： I、aVL导联 下壁：II、III、aVF导联 后壁：V7、V8、V9导联 右室：V3R，V4R，V5R,心肌梗死的定位诊断,急性心肌梗死的诊断,典型临床表现,特征性心电图改变,心肌坏死标记物 ,确立CHD AMI诊断,三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理,AMI 并发症,乳头肌功能失调或断裂（发生率最高） 心脏破
6、裂（多为左室游离壁、偶为室间隔） 栓塞 室壁瘤 心肌梗死后综合征,急性心肌梗死的治疗,STEMI治疗原则：,尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,AMI 治疗,一、监护和一般治疗（收住CCU）,休息 吸氧 监测 护理 阿司匹林,AMI 治疗,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡 2.硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,AMI 治疗,三、再灌注心肌,溶栓疗法 介入疗法（PCI） 紧急外科手术（CABG）,三种再灌注疗法均应在发病12小时内
7、进行，最佳时机为发病6小时内 目前观点 发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。,AMI 介入疗法,直接PCI (直接PTCA+支架植入):,不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI,补救性PCI：,药物溶栓未成功，立即实施PCI,择期PCI：,药物溶栓成功，或错过急诊PCI时期，710d后进行PCI,AMI 治疗,四、消除心律失常,室早或室速：胺碘酮 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 缓慢心律失常：阿托品 II度以上AVB：临时人工心脏起搏 室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律,快 慢,AMI 治疗,五、控制休克
8、,补充血容量：根据血动学参数调整 应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺 应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油 主动脉内气囊反搏并直接PCI,1. 疼痛 与心肌缺血缺氧有关。 2. 知识缺乏 与缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识有关。 3. 活动无耐力 与疼痛、氧的供需失调、焦虑有关。 4. 心输出量减少 与心肌梗死有关。 5. 焦虑 与病情反复，发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症有关。 6. 潜在并发症：心力衰竭、心律失常和心源性休克。,AMI 护理诊断,1. 病人疼痛减轻。 2. 病人能遵医嘱服药，说出治疗的重要性。 3. 病人的活动量增加、心率正常。 4. 生命体征维持在正常范围。 5. 病人看
9、起来放松。,AMI 护理目标,1. 卧床休息 AMI患者发病的第1周内病情最不稳定，易出现并发症，故应绝对卧床休息，谢绝探视，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。如患者情况稳定，无并发症，第2周就可以在床上作四肢活动，防止下肢深静脉栓塞。第34周帮助患者逐步离床站立和室内缓步走动，根据病人的病情适当增加活动量为妥，运动量以不引起心脏不适或气短为指标 。,AMI 护理措施,2.心理护理 大部分AMI患者存在不同程度的恐惧和焦虑，所以我们要为病人提供安静、安全、清洁、舒适的治疗护理环境，病房空气新鲜，空间设置和谐，物品摆放整齐、协调，使患者心情舒畅，精神宽松。对个人隐私敏感的患者要注意遮蔽，以减少环境对
10、患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观。,AMI 护理措施,3. 饮食与大小便护理:急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，避免进食刺激性食物，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。,AMI 护理措施,4. 疼痛的护理 AMI患者多发病突然，并伴有疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。因剧烈疼痛、烦燥不安可增加心肌耗
11、氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛时要尽快止痛，可给予杜冷丁或吗啡止痛。同时密切观察呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。有效的止痛镇静措施不可忽视。,AMI 护理措施,5. 吸氧.可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧35d，流量为46L/min，以后间歇吸氧，流量为23L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。,AMI 护理措施,6. 严密观察血压 由于心肌大面积梗死，心肌收缩力降低，心输出量减少或血容量不足，再灌注损伤，血管扩张药及合并
12、出血均可发生低血压，因此应严密观察血压的变化。有合并症，血压不稳定者应每隔10min监测1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。无合并症每隔12h测1次。,AMI 护理措施,7. 进行心电监护 严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每1530min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。心律失常是心肌梗死的常见并发症，也是早期致死的主要原因，常常发生于24h之内，室性心律失常最多见。CCU护士要对心律失常有充分的认识，护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。,AMI 护理措施,8.加强临床观
13、察密切注意溶栓后的副作用 溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死AMI最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不容忽视的。由于溶栓时尿激酶、肠溶阿司匹林，溶栓后肝素钙等抗凝溶栓药物的应用，有不少患者可能出现出血并发症，因此应严密观察患者皮肤黏膜有无出血点、紫斑及患者大小便颜色及呕吐物，特别注意患者意识、瞳孔有无异常变化，以观察有无颅内出血。一旦发生，立即停止使用肝素及阿司匹林，并进行对症处理。,AMI 护理措施,总的原则是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。,AMI 健康指导,
