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1、常见内分泌疾病的营养治疗,一、糖尿病,(一)、定义、分型及诊断标准： 1、定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱、而以长期高血糖为主要表现的综合征。,2、分型： 1997年美国糖尿病协会（ADA）公布了新的诊断标准和分型的建议，1999年WHO也对此作了认可，目前已被普遍采用。,（1）、1型糖尿病 原来称作胰岛素依赖型糖尿病。胰腺分泌胰岛素的细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对分泌不足。 在我国糖尿病患者中约占5%。 起病较急，多饮、多尿、多食、消瘦等三多一少症状明显，有遗传倾向，儿童发病较多，其他年龄也可发病。,
2、（2）、2型糖尿病 多发于中老年，约占我国糖尿病患者的90%95%。起病缓慢、隐匿，体态常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多见，可询及其生活方式的不合理，如饮食为高脂、高碳水化合物、高能量及少活动等。 遗传因素在本型中较1型更为显得重要。 2型糖尿病基本病理变化是胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。,（3）、妊娠糖尿病 一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2%3%。 发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关。 大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。,（4）、其他类型糖尿病 是指某些内分泌疾病、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合征所致的糖尿病，国内非常少见。,3、糖
3、尿病诊断标准：,（二）临床表现与并发症： 1、临床表现 糖尿病的典型症状为多饮、多尿、多食、体重下降及疲乏。 但是半数以上2型糖尿病，症状不明显，尤见于中年超重或肥胖者，多为轻型患者，多以某种并发症或伴随症状就诊，或在健康体检中被检出。,2、并发症： （1）、感染 ： 皮肤感染以疖痈多见。 （2）、糖尿病急性并发症 ： 糖尿病性酮症酸中毒： 1型糖尿病患者容易发生。 糖尿病非酮症性高渗性昏迷：多发生于年老的2型糖尿病患者 。 糖尿病乳酸性酸中毒：少见。,、低血糖： 糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为降糖药物（胰岛素或口服降糖药剂量过大），用药时间及量与进餐时间不配合，活动量过大及空腹饮酒
4、等。 典型症状为：出冷汗、乏力、饥饿感、头晕、心悸、心跳快、手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、面色苍白、四肢冷、血压下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。 治疗为迅速口服或注射葡萄糖、胰高血糖素、口服含糖食品（用- 糖苷酶抑制剂者必须用葡萄糖）。,（3）、心血管病变： 心脏病变：包括冠心病（心肌梗死、心绞痛）和糖尿病心肌病 等。 脑血管意外：包括脑梗死（缺血性）及脑出血，可出现偏瘫。 下肢血管病变：糖尿病的大血管病变也表现为周围血管病变，好发于下肢，当同时合并有神经病变时，易引起感染，导致下肢坏疽或发生溃疡（糖尿病足），是非创伤性截肢的主要原因。,（4）微血管病变： 糖尿病肾病； 糖尿病眼病：包
5、括糖尿病视网膜病变、白内障 ； （5）神经病变可累及周围神经和中枢神经，会影响运动、感觉及自主神经，表现出相应的症状。 （6）糖尿病伴随情况 ： 包括高血压、血脂异常、皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等，这些情况与糖尿病的代谢紊乱、血管病变及神经病变紧密相关。,（三）糖尿病的营养治疗措施,糖尿病的治疗措施包括糖尿病教育、营养治疗、运动治疗、药物治疗（口服降糖药、注射胰岛素）及病情监测等在内的综合治疗。 糖尿病的营养治疗是基础治疗措施。,1、营养治疗的历史回顾： (1)1921年以前，“完全饥饿疗法”是基本方法，但导致低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。其后80年，糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的
6、变化。 （2）19211950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管疾病的危险性随之增加。,（3）19501990年初，逐步提高糖类供能比至60%65%，脂肪降到25%30%，但未解决SFA摄入过高的问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。同时，因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。,（4）19942000年，美国糖尿病学会（ADA）和美国国立卫生研究院（NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强
7、调通过改变生活方式（life style),摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。,2、2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标： （1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平； （2）达到并维持理想的血脂和血压； （3）通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重； （4）预防并治疗各类急、慢性并发症； （5）通过合理的营养干预，改善总体的健康状况，并提高生活质量。,3、我国糖尿病营养治疗的总原则： 控热，调三素，降脂、限钠、增纤维，禁酒，保无维，分餐合理。,即 ：控制
8、热能使其维持理想体重； 调节碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，供给与正常人一样的蛋白质（0.8 g / kg. d)； 脂肪占总热能30%以内,以多不饱和脂肪酸为主；减少胆固醇的摄入量（300 mg/d）； 限制钠盐摄入； 增加膳食纤维的摄入； 禁止饮酒； 保证无机盐和维生素的供给； 三餐热能分配应合理。,4、基本膳食原则和要求： （1）热能：以达到并维持理想体重或合理体重为目的。,（2）蛋白质：目前尚无证据确定糖尿病患者蛋白质需要量较正常人增高或降低。采用健康成人DRIs即可（0.81.0g/kg.d)。 （3）脂肪：占总热能的20%30%。并限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。 （4）碳水化合
9、物：一般建议占总热能的55%65%。 （5）维生素和无机盐：注意维生素和无机盐的补充。 （6）低盐饮食。（7）增加膳食纤维的摄入。 （8）餐次：每日35餐，注意要定时定量。,5、糖尿病营养治疗的步骤举例,（1）、计算理想体重： 理想体重=身高（cm）-105 （2）、判断体重是否正常： 10%为正常 20%为肥胖,（3）、判断活动强度： （4）、确定每天每公斤体重的能量需要； （5）、计算总热量。 采用“食品交换份”法确定食物量食谱 确定三餐能量根据饮食习惯调整食物量 确定食物量根据食物的GI进行食物选择,6、“食品交换份”法与糖尿病营养治疗措施的制订： 采用“食品交换份”法由于简单明了、通俗
10、易懂、操作方便，从而成为目前广为使用的糖尿病人的饮食控制的推广方法。,（1）食物交换份法的概念： 食物交换份是将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。 食物交换法将食品分成6大类：主食类（谷类、米面类）、蔬菜类、水果类、鱼肉类（含豆制品）乳类（含豆奶）和油脂类，每个食物交换份可产生377Kj ( 90Kcal ) 能量。列出各类食物的单位数，可随意组成食谱。,（2）使用“食品交换份”法的特点（优点）： 易于控制总热量，使体重达到并维持理想体重或合理体重的水平。 同时控制主食与副食来控制总热量。 在控制总热量
11、的同时，把握好三大产热营养素的比例。 在控制总热量的同时，均衡分配各类食物的摄入，构成“均衡膳食”。 在控制总热量的同时，营养素含量相似的食物等量互换，方便改善花色品种。,（3）使用“食品交换份”法的缺点（注意问题）： 注意到化学上的碳水化合物和能量相当，没考虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成分对血糖的影响，尤其是交换表没有反映出不同食物在血糖反应方面的差异。,（3）不同能量的饮食内容的交换份举例,各类食物的交换份表（P604P606） 关键是掌握不同食物的每交换份的重量。,7、食物的血糖生成指数与糖尿病的饮食治疗,(1)定义:血糖生成指数（GI）是食物对人体的一种生理效应的参数，是衡量
12、食物引起餐后血糖反应的一项有效指标。 它表示含50克有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值。,(2)应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食治疗的优点: 食物的血糖生成指数直接反映了某一种类的食物对血糖的反应，它包含了碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响。,.血糖生成指数的数据对糖尿病人进行临床营养教育，纠正了“食物交换份法”的误解和错误（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等）。 合理应用食物血糖生成指数的理论，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，减少或停止使用降糖药物人数超过50
13、%，显著好于其他教育方式，在社会各界引起广泛的应用和好评。 有利于指导患者进行合理的加工烹调。 有利于进行糖尿病专用产品的开发。如“缓释能量”饼干，该饼干具有吸收缓慢、血糖生成低（GI55）的特点。,（3）利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时，需要要注意GI概念的局限性：脂肪、蛋白质含量高的食物也具有低GI值，但是对于糖尿病病人来说，脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好。 GI值仅仅反映了食物的本身特性，没有考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配。 一般来说，糖尿病病人应选择GI值低的富含碳水化物食物，要注意摄入含膳食纤维较多的低GI值蔬菜和水果，同时总热能不能太高。,按“指数”选择食物的前提
14、是平衡膳食，而不能因为低“指数”食物好而不加限制，否则很可能造成饮食控制失衡。对大多数糖尿病患者来说，首先应解决如何做到平衡膳食、合理安排饮食。 不同类食品的营养价值没有可比性。选择食物的关键是平衡膳食、食物多样化，如果认为“指数”越低越好，并主要食用少数几类食物，结果必然会导致食物单一化，对人体健康不利。,不同食物混合进食后对血糖的影响也不同，而食物血糖生成指数表所列数据不能体现各种搭配的结果。因此，在选用不同种类食物安排饮食时，若特别喜欢食用某些高“指数”食物，此时可搭配食用低“指数”食物，这样既达到食物多样化目的，又有效控制血糖。,(4)根据食物的血糖生成指数对食物的分类: 一般认为：
15、当GI在55以下时，该食物为低GI食物； 当GI在5575之间时，为中GI食物； 当GI在75以上时，该食物为高GI食物。,高GI的食物，进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高； 低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度慢。 因此，了解食物的GI，合理安排饮食，对于调节控制糖尿病人的血糖水平发挥着重要作用。,(5)根据食物的血糖生成指数进行食物选择的原则：,主食食物的选择原则：糖尿病人所选择主食食物的GI应多在55以下，适当选择GI值在5575之间的主食食物，避免选择GI值高于75以上的主食食物。,血糖生成指数在55
16、以下的主食食物有：大麦（整粒，煮）、除小麦粉面条以外的其它各种面条、黑麦（整粒，煮）、小麦（整粒，煮）、黑米粥、通心面（管状，粗）、粘米饭（含直链淀粉高饭质较硬，煮）、糙米（煮）、玉米面粥、荞麦（黄）、玉米（甜，煮）。,血糖生成指数在5575之间的主食食物有：荞麦面条、小米粥、粗麦粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纤维）、油条。 血糖生成指数在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙饼、大米饭、粘米饭（含直链淀粉低饭质较软，煮）、面条（小麦粉）、米饼、糯米饭、馒头（富强粉）。,蔬菜的选择原则： 蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，特别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的含量不超过6，而且富含膳食纤维，所以对血糖影响小。除了南瓜（75）、胡萝卜（71）麝香瓜（65）、芋头（48）应避免选用外，提倡糖尿病人多进食蔬菜。,水果的选择原则： 水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的种类以果糖为主，果糖的GI只有23，是很低的。糖尿病人进食水果一般不会引起
