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1、,急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI）,【概念】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,【病因和发病机制】,一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； 3、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对); 严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死 二、诱因：饱餐
2、、睡眠、大便。,【病理】 一、 冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。 回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。 主干广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,二、组织学改变 冠脉闭塞： 2030min 心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,三、大体解剖分类 有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜； 无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,【临床表现】 一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，
3、硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、明显的心电图ST-T改变；,二、症状 1、胸痛： 典型：持续时间长（数h数d），含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。 2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状：,4、心律失常：各种心律失常 室性心律失常 窦性心动过速 缓慢心律失常 5、心力衰竭： 急性左心衰竭： 急性右心衰竭：,6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍； 休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；
4、 尿量(20ml/h);,【体征】 1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。,【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： 病理性Q波； ST段弓背向上抬高； T波倒置。,2、动态演变： 数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h数天：病理性Q波； 数天2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深； 数周数月：T波倒置或直立。,3、定位诊断 。前间壁：V1、V2、V3 。局限前
5、壁：（V3）、V4、（V5） 。前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：I、avL 。广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL 。下壁：II、III、avF 。后壁：V7、V8、V9,4、无Q波心肌梗死：特点： ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上； 无病理性Q波； 心肌酶改变。,二、.血清心肌酶： 升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶(CPK) 6h 24h 23d 谷草转氨酶(GOT) 612h 12d 36d 乳酸脱氢酶(LDH) 810h 23d 12w,同功酶： CPKMM、MB、BB ， MB特异性最高。 LDHLDH15，LDH1特异性最高。 正常：LDH2LDH1， 心
6、梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的 指标。,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。,四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查 WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,【诊断】 1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变 2、无Q波心肌梗死： 胸痛； ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上； 无病理性Q波； 心肌酶改变。,3、泵衰竭的Killip分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭
7、和心原性休克称为泵衰竭。 I 级：无明显心力衰竭： II 级：左心衰竭： III 级：急性肺水肿； IV 级：心原性休克。,【鉴别诊断】 1、心绞痛： 2、急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞： 4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等； 5、主动脉夹层分离：,【并发症】 1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： 心室游离壁破裂： 心室间隔穿孔： 3、栓塞：,4、室壁瘤（膨胀瘤）： 心界增大； ST段持续性抬高； 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛； 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。 5、心肌梗死后综合征：,【治疗】 一、监护和一般治疗： 1、监护： 2、休息：体力和精
8、神。 3、吸氧： 4、饮食： 5、大小便通畅：,二.止痛： 1、哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇(510mg)含化或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。,三.再灌注心肌： 1、溶栓疗法： （1）适应证： 持续性胸痛30min; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年龄70岁。,（2）溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法： 静脉内溶栓； 冠状动脉内溶栓： （4）禁忌证： 年龄70岁； 有出血倾向；,2、经皮腔内冠状动脉
9、成形术： 3、冠状动脉搭桥术：,四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素等； 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。,2、快速型心律失常： 室早或室速： 利多卡因50100mg, iv , 10min后可重复使用，总量300mg; 控制后以13mg/min速度静脉滴注。 室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。 室上性快速型心律失常： 洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；,五、治疗心原性休克: 1、适当补充血容量： 临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。
10、2、应用升压药物； 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。,3、血管扩张剂： 经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者； 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。 4、其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能； 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭； 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农； 4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,七、
11、.治疗右室梗死： 1、慎用利尿剂和血管扩张剂； 2、根据左心功能状态补充血容量。,八、常用药物： 阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 钙拮抗剂： ACE-I： 极化液（GIK）： 10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 1次/d,714d； 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；,5、抗血小板治疗：阿司匹林(50300mg/d)，抑制TXA2生成； 6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。 7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。,九、并发症治疗： 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：手术。,
